Клінічні керівництва регламентують загальні умови проведення лабораторних досліджень. Тож, при отриманні дискордантних результатів ТТГ, вільного Т4 та вільного Т3 передусім необхідно оцінити дотримання умов виконання долабораторного та лабораторного етапів діагностики. А саме:
- правильності відбору категорії пацієнтів, що підлягають скринінгу/діагностиці/моніторингу;
- відповідності показанням до призначення досліджень;
- дотримання пацієнтом умов долабораторної підготовки (наприклад, відміни препаратів, інструментальних обстежень);
- якості дотримання лабораторією умов преаналітичного та аналітичного етапу (умов взяття біоматеріалу, збереження, транспортування, методики, відповідності референсів і точок прийняття клінічних рішень у медичних керівництвах) і т. ін.
Таким чином, якщо отримано сумнівні результати ТТГ, вільн.Т4, вільн.Т3 при цьому встановлено, що лікар, пацієнт та лабораторія виконали вимоги нормативних документів, необхідно виключити «синдром нетиреоїдної патології» (інші назви «синдром еутиреоїдної патології», «синдром позатиреоїдної дисфункції», тощо).
Під синдромом нетиреоїдної патології розуміють відсутність патології щитоподібної залози, гіпофіза та/або гіпоталамуса на тлі відхилення показників вмісту сироваткових тиреоїдних гормонів на відміну від істинної тиреоїдної дисфункції, коли патологічний стан виникає внаслідок порушення синтезу тиреоїдних гормонів ЩЗ або їх дії на периферичні тканини.
Основними причинами розвитку синдрому нетиреоїдної патології є порушення периферичного метаболізму або транспорту тиреоїдних гормонів.
Етапи синтезу тиреоїдних гормонів
1. Процес захоплення йоду: після всмоктування в кишківнику йод у вигляді йодидів через кровоносну систему дістається ЩЗ. Фолікулярні клітини накопичують йодид.
2. У тиреоцитах відбувається органіфікація йоду з послідовним утворенням монойодтирозину (Т1) та дийодтирозину (Т2). Далі - утворення тиреоїдних гормонів із тирозинів. Далі - секреція тиреоїдних гормонів.
3. Транспорт тиреоїдних гормонів: до кровотоку здебільшого надходять Т3 і Т4 і циркулюють у зв’язаній транспортними білками формі. Біологічні ефекти мають лише вільні форми, натомість зв’язані формують депо гормонів у крові.
4. Перетворення Т4 на Т3 у периферичних тканинах. Секреція Т3 у ЩЗ забезпечує тільки до 20% позатиреоїдної кількості цього гормона, решта утворюється внаслідок монодейодування Т4 у периферичних тканинах за допомогою селеновмісних ензимів — дейодиназ.
Механізми розвитку синдрому нетиреоїдної патології:
Т4 - це прогормон, різні тканини можуть мати різні концентрації Т3, у тому числі і за рахунок різної дейодиназної активності, а нормалізація рівня ТТГ не забезпечує однакових рівнів T3 у різних тканинах. Периферичні тканини можуть перетворювати Т4 не лише в активніший Т3, але й у практично позбавлений активності реверсивний Т3. У самій ЩЗ утворюється до 3% наявного у крові рТ3, решта — внаслідок периферичної конверсії Т4 у тканинах. При голодуванні та стресових станах, коли організму потрібно зберігати енергію, переважає конверсія Т4 у рТ3. На цей процес впливає також низка гормонів і лікарських речовин.
Фактори розвитку синдрому нетиреоїдної патології
- патологічні стани в організмі, що супроводжуються дисфункцією різних органів та систем із зміною метаболізму тиреоїдних гормонів;
- порушення тиреоїдного гомеостазу, індуковані ліками та іншими хімічними агентами;
- фізіологічні стани, що супроводжуються змінами метаболізму тиреоїдних гормонів та/або гіпофізу, гіпоталамусу;
- лабораторні помилки.
Типи синдрому нетиреоїдної патології
- синдром низького Т3 (найбільш поширений варіант псевдотиреоїдної дисфункції);
- синдром ізольованого низького ТТГ;
- синдром ізольованого високого ТТГ (найрідкісніший варіант):
Клінічний приклад:
при гнійно-запальних захворюваннях цей тип змінює синдром низького ТТГ, що можна розглядати як гіперреактивність гіпофіза на стадії відновлення функції. При цьому після короткочасного транзиторного збільшення ТТГ, як правило, поступово настає повна нормалізація. - синдром високого Т4.
Диференційна діагностика
- ТТГ підвищений, вТ4 знижений, вТ3 знижений меншою мірою ніж вТ4, рТ3 знижений.
Діагноз: первинний гіпотиреоз.
- ТТГ норма, вТ3 знижений, вТ4 норма, рТ3 підвищений.
Діагноз: синдром низького Т3.
- ТТГ-норма або дещо знижений, вТ4 знижений, вТ3 норма або низький (у низці випадків незначно підвищений).
Діагноз: синдром низького Т4.
Для синдрому високого Т4 характерні: ТТГ норма або дещо знижений, вТ4 підвищений, вТ3 норма або підвищений, антитіла до рецептору ТТГ норма. На відміну від Хвороби Грейвса, при якій ТТГ знижений, вТ4 підвищений, вТ3 підвищений, антитіла до рецептору ТТГ підвищені.
Реверсивний Т3
Переваги маркера: лікуванням синдрому нетиреоїдної патології є лікування основного захворювання, препарати гормонів щитоподібної залози не показані. Терапія основного захворювання супроводжується нормалізацією показників функції щитоподібної залози.
Виявлення підвищеного рівня рT3 при низьких значеннях вТ3 виключає гіпотиреоз, підтверджує синдром нетиреоїдної патології, що дозволяє запобігти призначенню препаратів тироксину, трийодтироніну.
Показання до визначення рівня рТ3:
- підозра на розвиток стану, зумовленого зниженням утворення трийодтироніну в периферичних тканинах, з метою диференціальної діагностики з патологією щитовидної залози (гіпотиреоз).
Портрет пацієнта:
- Пацієнти з дискордантністю (невідповідністю) показників ТТГ, вТ4, вТ3.
- Пацієнти з такими станами як голодування, виснаження, білково-енергетична недостатність, тяжкі травми, інфаркт міокарда, хронічна хвороба нирок, діабетичний кетоацидоз, нервова анорексія, цироз печінки, опікова хвороба, сепсис.
Інтерференція:
- Підвищення спостерігається при прийомі препаратів: пропілтіоурацил, іподат, пропранолол, аміодарон, дексаметазон та анестетик галотан.
- Зниження при прийомі препарату дилантин
Інтерпретація рT3:
- Підвищення: при гіпертиреозі, при синдромі нетиреоїдної патології (голодування, виснаження, білково-енергетична недостатність, тяжкі травми, інфаркт міокарда, хронічна хвороба нирок, діабетичний кетоацидоз, нервова анорексія, цироз печінки, опікова хвороба, сепсис). При прийомі препаратів: пропілтіоурацил, іподат, пропранолол, аміодарон, дексаметазон та анестетик галотан.
- Зниження: при гіпотиреозі, при прийомі препарату дилантин.
Джерела:
- 43rd Annual Meeting of the European Thyroid Association 2021
- 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum
- pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29756541/
- Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (443), листопад 2018 р.
- УДК 616.71/.72-002.5-085.357.441 Харьковская медицинская академия последипломного образования. ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков
