Клинические рекомендации регламентируют общие условия проведения лабораторных исследований. При получении дискордантных результатов ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3 прежде всего необходимо оценить соблюдение условий выполнения долабораторного и лабораторного этапов диагностики. А именно:
- правильности отбора категории пациентов, подлежащих скринингу/диагностике/мониторингу;
- соответствия показаниям к назначению исследований;
- соблюдение пациентом условий долабораторной подготовки (например, отмены препаратов, инструментальных обследований);
- качества соблюдения лабораторией условий преаналитического и аналитического этапа (условий взятия биоматериала, хранения, транспортировки, методики, соответствия референсов и точек принятия клинических решений в медицинских руководствах) и т.п.
Таким образом, если получены сомнительные результаты ТТГ, свободного Т4 и свободного ТЗ и при этом установлено, что врач, пациент и лаборатория выполнили требования нормативных документов, необходимо исключить синдром нетиреоидной патологии (другие названия - синдром эутиреоидной патологии, синдром внетиреоидной дисфункции и т.п.).
Под синдромом нетиреоидной патологии понимают отсутствие патологии щитовидной железы, гипофиза и/или гипоталамуса на фоне отклонения показателей содержания сывороточных тиреоидных гормонов в отличие от истинной тиреоидной дисфункции, когда патологическое состояние возникает вследствие нарушения синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ или их действия на периферические ткани.
Основными причинами развития синдрома нетиреоидной патологии является нарушение периферического метаболизма или транспорта тиреоидных гормонов.
Этапы синтеза тиреоидных гормонов
- Процесс захвата йода: после всасывания в кишечнике йод в виде йодидов через кровеносную систему попадает в ЩЖ. Фолликулярные клетки накапливают йодид.
- В тиреоцитах происходит органификация йода с последовательным образованием монойодтирозина (Т1) и дийодтирозина (Т2). Далее – образование тиреоидных гормонов из тирозинов. Далее – секреция тиреоидных гормонов.
- Транспорт тиреоидных гормонов: в кровоток большей частью поступают Т3 и Т4 и циркулируют в связанной транспортными белками форме. Биологические эффекты имеют только свободные формы, а связанные формируют депо гормонов в крови.
- Превращение Т4 в Т3 в периферических тканях. Секреция Т3 в ЩЖ обеспечивает только до 20% внетиреоидного количества этого гормона, остальное образуется вследствие монодейодирования Т4 в периферических тканях с помощью селенсодержащих энзимов – дейодиназ.
Механизмы развития синдрома нетиреоидной патологии:
Т4 – это прогормон, разные ткани могут иметь разные концентрации Т3, в том числе и за счет различной дейодиназной активности, а нормализация уровня ТТГ не обеспечивает одинаковых уровней T3 в разных тканях. Периферические ткани могут преобразовывать Т4 не только в более активный Т3, но и в практически лишенный активности реверсивный Т3. В самой ЩЖ образуется до 3% имеющегося в крови рТ3, остальное вследствие периферической конверсии Т4 в тканях. При голодании и стрессовых состояниях, когда организму необходимо сохранять энергию, преобладает конверсия Т4 в рТ3. На этот процесс оказывает влияние также ряд гормонов и лекарственных веществ.
Факторы развития синдрома нетиреоидной патологии
- патологические состояния в организме, сопровождающиеся дисфункцией различных органов и систем с изменением метаболизма тиреоидных гормонов;
- нарушения тиреоидного гомеостаза, индуцированные лекарствами и другими химическими агентами;
- физиологические состояния, сопровождающиеся изменениями метаболизма тиреоидных гормонов и/или гипофиза, гипоталамуса;
- лабораторные ошибки.
Типы синдрома нетиреоидной патологии
- синдром низкого Т3 (наиболее распространенный вариант псевдотиреоидной дисфункции);
- синдром изолированного низкого ТТГ;
- синдром изолированного высокого ТТГ (самый редкий вариант):
Клинический пример:
При гнойно-воспалительных заболеваниях этот тип изменяет синдром низкого ТТГ, что можно рассматривать как гиперреактивность гипофиза на стадии восстановления функции. При этом, после кратковременного транзиторного увеличения ТТГ, как правило, постепенно наступает полная нормализация. - синдром высокого Т4.
Дифференциальная диагностика
- ТТГ повышен, сТ4 снижен, сТ3 снижен в меньшей степени, чем сТ4, рТ3 снижен.
Диагноз: первичный гипотиреоз.
- ТТГ норма, сТ3 понижен, сТ4 норма, рТ3 повышен.
Диагноз: синдром низкого Т3.
- ТТГ норма или несколько понижен, сТ4 понижен, сТ3 норма или низкий (в ряде случаев незначительно повышен).
Диагноз: синдром низкого Т4.
Для синдрома высокого Т4 характерны: ТТГ норма или несколько снижена, вТ4 повышена, вТ3 норма или повышена, антитела к рецептору ТТГ норма. В отличие от болезни Грейвса, при которой ТТГ снижен, в Т4 повышен, в Т3 повышен, антитела к рецептору ТТГ повышены.
Реверсивный Т3
Преимущества маркера: лечением синдрома нетиреоидной патологии является лечение основного заболевания, препараты гормонов щитовидной железы не показаны. Терапия основного заболевание сопровождается нормализацией показателей функции щитовидной железы.
Выявление повышенного уровня рT3 при низких значениях сТ3 исключает гипотиреоз, подтверждает синдром нетиреоидной патологии, что позволяет предотвратить назначение препаратов тироксина, трийодтиронина.
Показания к определению уровня рТ3:
- подозрение на развитие состояния, обусловленного снижением образования трийодтиронина в периферических тканях, с целью дифференциальной диагностики с патологией щитовидной железы (гипотиреоз).
Портрет пациента:
- Пациенты с дискордантностью (несоответствием) показателей ТТГ, сТ4, сТ3.
- Пациенты с такими состояниями как голодание, истощение, белково-энергетическая недостаточность, тяжелые травмы, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, нервная анорексия, цирроз печени, ожоговая болезнь, сепсис.
Интерференция:
- Повышение наблюдается при приеме препаратов: пропилтиоурацил, иподат, пропранолол, амиодарон, дексаметазон и галотан анестетик.
- Снижение при приеме препарата дилантин
Интерпретация рT3:
- Повышение: при гипертиреозе, при синдроме нетиреоидной патологии (голодание, истощение, белково-энергетическая недостаточность, тяжелые травмы, инфаркт миокарда, хроническая болезнь почек, диабетический кетоацидоз, нервная анорексия, цирроз печени, ожоговая болезнь). При приеме препаратов: пропилтиоурацил, иподат, пропранолол, амиодарон, дексаметазон и галотан анестетик.
- Снижение: при гипотиреозе, при приеме препарата дилантин.
Источники:
1. 43rd Annual Meeting of the European Thyroid Association 2021
2. 2017 Руководство американской thyroid Association для diagnosis and management thyroid disease during pregnancy and postpartum
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29756541
4. Медицинская газета «Здоровье Украины 21 века» № 22 (443), ноябрь 2018 г.
5. УДК 616.71/.72-002.5-085.357.441 Харьковская медицинская академия последипломного образования. ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков
6. https://www.arhimedlab.com/news/diagnostika-gipotireoza-tak-li-uzh-informativen-ttg
