На підставі результатів епідеміологічних досліджень в різних регіонах України створено та впроваджено в клінічну практику українську версію алгоритму FRAX (fracture risk assessment tool) для оцінки 10-річного ризику основних остеопоротичних переломів (променева, плечова та стегнова кістки, клінічно значущі переломи тіл хребців).
Використання розроблених критеріїв передбачає наступну послідовність дій:
Крок 1. Необхідно визначити 10-річний ризик основних остеопоротичних переломів за допомогою української версії алгоритму FRAX
Розрахунок проводиться без урахуванням показника МЩКТ шийки стегнової кістки (пункт 12 опитувальника).
Крок 2. Необхідно оцінити отримані результати згідно розроблених критеріїв української версії алгоритму FRAX.
Таблиця 1. 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів у жінок залежно від віку з межами втручання для української моделі FRAX, %
|
Вік (роки) |
Нижня межа оцінки» (%) |
Верхня межа оцінки (%) |
|
40 |
2,4 |
6,6 |
|
45 |
2,7 |
7,3 |
|
50 |
3,1 |
8,1 |
|
55 |
3,5 |
9,1 |
|
60 |
4,0 |
10 |
|
65 |
4,4 |
11 |
|
70 |
5,0 |
12 |
|
75 |
6,0 |
13 |
|
80 |
6,7 |
13 |
|
85 |
6,9 |
13 |
|
90 |
6,0 |
12 |
Примітка*
- показник «нижня межа оцінки» - це показник, нижче якого антиостеопоротичне лікування чи додаткове обстеження за допомогою подвійної рентгенівської абсорбціометрії не доцільне.
- показник «верхня межа оцінки»- це показник, вище якого антиостеопоротична терапія повинна бути призначена навіть без вимірювання показників МЩКТ.
- за умов, коли розраховані показники мають значення між «нижньою та верхньою межами» – рекомендована додаткова оцінка показників МЩКТ шийки стегнової кістки за допомогою ДРА для вирішення тактики подальшого ведення й переоцінка ризику основних остеопоротичних переломів.
Крок 3. Необхідно оцінити потребу в антиостеопоротичній терапії. За умов визначення МЩКТ шийки стегнової кістки й підтвердження наявності низьких показників кісткової маси, критеріями для початку антиостеопоротичної терапії є наступні межі:
у жінок 40 років – 5,5%
45 років – 6,1%
50 років – 6,7%
55 років – 7,5%
60 років – 8,3%
65 років – 8,8%
70 років – 9,6%
75 років – 11,0%
80 років – 11,0%
85 років – 11,0%
90 років – 10,0%.
Явний остеопороз – за якими симптомами запідозрити патологію?
Відзначаються наступні симптоми:
-
Зміна постави (кіфоз грудного відділу хребта, сутулість, посилення лордоза в поперековому відділі, посилення шийного лордоза - "горб аристократки", жінки схильні до розвитку сколіозу).
-
Зниження зросту (довжина тіла коротше розмаху рук на 3 см і більше).
-
Болючість при пальпації вздовж хребта, підвищений тонус м'язів спини.
-
Поява складок шкіри з боків живота.
-
Перелом при травмі невідповідної інтенсивності. Характерні ознаки остеопоротичних переломів хребців: біль та деформація хребта. Біль виникає гостро, іррадіює по міжреберним проміжкам в передню стінку черевної порожнини, напади болю при різких поворотах тіла, стрибках, кашлі, піднятті тяжкості та іноді больові напади не вдається зіставити з травмою в анамнезі. Вони набувають хронічного рецидивуючого характеру через гіпертонус м'язів спини і виявляються при змінах положення хребта. Біль найменш виражений вранці, затихає після відпочинку в лежачому положенні, наростаючи протягом дня внаслідок фізичної активності. Іноді напади болю супроводжуються здуттям живота та функціональною кишковою непрохідністю. Тупий біль зберігається і продовжує періодично непокоїти, пацієнту стає важко сидіти та вставати. Перебіг остеопорозу у реального пацієнта непередбачуваний, а інтервали між переломами іноді тривають роками.
Діагностика остеопорозу.
Інструментальна діагностика.
Проведення дослідження - подвійна рентгенівська абсорбціометрія (ПРА) поперекового відділу хребта (L1–L4 або L2–L4) або проксимального відділу стегнової кістки (шийка стегнової кістки або весь проксимальний відділ стегнової кістки). Діагностичним критерієм остеопорозу є показник щільності кістки 2,5 стандартних відхилень (SD) та нижче від середнього значення у жінок віком 20–40 років (T-критерій ≤ –2,5).
Лабораторне обстеження.
Комплекс обстежень залежить від виду остеопорозу:
- первинний (розвивається у жінок після менопаузи та, рідше, у чоловіків похилого віку);
- вторинний — є наслідком різних патологічних станів або результом дії деяких лікарських засобів, найчастіше глюкокортикоїдів.
Комітет здоров’я кісток і остеопорозу (BHOF) США регламентує комплекс лабораторних досліджень до початку антиостеопоротичної терапії.
Біохімічні маркери обміну кісткової тканини:
- 25(OH) вітамін D
- Паратгормон
- Кальцій загальний, кальцій іонізований, креатинін (або рівень кальцію та креатиніну в добовій сечі)
- Фосфор
- Магній
- Загальний аналіз крові
- Альбумін
- Печінкові проби
Обстеження щодо вторинного остеопорозу проводиться відповідно до патології.
Кому призначати дослідження біохімічних маркерів обміну кісткової тканини:
- жінкам у постменопаузі, які не отримували лікування для оцінки швидкості втрати кісткової маси;
- пацієнтам, щодо яких прийнято рішення про застосування антиостеопоротичної терапії для оцінки вихідного рівня маркерів для подальшого моніторингу ефективності лікування;
- пацієнтам після 3–6 місяців лікування схваленими FDA препаратами* для оцінки ступеню зниження ризику переломів при моніторингу, оцінки збільшення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ);
- пацієнтам, які отримують антиостеопоротичну терапію для оцінки комплаєнсу при лікуванні;
- пацієнтам під час «канікул» при лікуванні бісфосфонатами для оцінки терміну відновлення лікування.
Біохімічні маркери обміну кісткової тканини включають:
- маркери резорбції - β-Cross Laps (C-телопептид, CTX) – сироватка, N-телопептид (NTX)-сеча;
- маркери утворення - кістково-специфічна лужна фосфатаза (BALP), Остеокальцин (OC), N-кінцевий пропептид проколагену типу І (P1NP).
Зниження біохімічних маркерів резорбції кісткової тканини після 3–6 місяців лікування специфічними антирезорбтивними методами лікування та збільшення біохімічних маркерів утворення кісткової тканини після 1–3 місяців специфічної анаболічної терапії вказує на більшу відповідь щодо МЩКТ і (у деяких випадках) на переломи. Використовуйте β-Cross Laps для моніторингу ефекту антирезорбтивного препарату (для анаболічної терапії - P1NP). Лікування ефективне при не менше ніж 40% зниження β-Cross Laps.
Взяття біоматеріалу слід проводити вранці після нічного голодування, щоб компенсувати вплив денних коливань маркеру і дієти. Серійні вимірювання слід проводити в один і той же час доби в одній лабораторії.
Принципи медикаментозного лікування остеопорозу.
- Необхідним є достатнє споживання кальцію – це необхідно для досягнення максимальної кісткової маси та підтримки здоров’я кісток протягом усього життя. Скелет містить 99% запасів кальцію в організмі. Коли екзогенне постачання є недостатнім, кісткова тканина резорбується зі скелета для підтримки постійного рівня кальцію в сироватці крові.
Норми споживання кальцію: 1000 мг/день для чоловіків віком 50–70 років; 1200 мг/день для жінок віком 51+ та чоловіків 71+.
Більшість людей не отримує кальцій достатньо. Середнє щоденне споживання кальцію з їжею для дорослих віком ≥ 50 років становить 600-700 мг/день. Препарати кальцію слід використовувати додатково, коли адекватне дієтичне споживання не може бути досягнуто. Споживання додаткового кальцію понад 1200-1500 мг/день може підвищити ризик розвитку каменів у нирках у груп ризику.
- Контролюйте рівень 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові. Вітамін D сприяє засвоєнню кальцію, необхідного для мінералізації кісток. Застосування препаратів вітаміну D базується на споживанні, достатньому для підтримки сироваткового рівня 25(OH)D 50 нмоль/л у ≥ 97,5% населення. Цільовий рівень 25(OH)D у сироватці крові становить 75-100 нмоль/л (пов’язаний з оптимальним засвоєнням кальцію, тому BHOF вважає його кращим).
Холекальциферол, є препаратом вибору. Верхні межі споживання вітаміну D становлять 4000 одиниць/день для дорослих, при перевищенні яких існує потенціал для побічних ефектів. Дорослим із триваючим порушенням всмоктування можуть знадобитися більш високі замісні дози вітаміну D для досягнення та підтримки достатньої кількості. Надмірне споживання вітаміну D може мати негативний вплив на кістки.
Пацієнти, у яких виявлено вторинні причини крихкості кісток, які піддаються лікуванню, можуть не потребувати додаткової терапії після усунення основного захворювання.
Препарати для лікування остеопорозу (перелік дещо відрізняється у різних країнах).
Ліки від остеопорозу, схвалені FDA США (BHOF не виступає за використання препаратів, не схвалених FDA, для профілактики та/або лікування остеопорозу):
- бісфосфонати (алендронат, алендронат плюс D, ібандронат, ризедронат і золедронова кислота);
- естрогени (естрогенна та/або гормональна терапія);
- агоністи/антагоністи естрогенів (ралоксифен);
- тканинно-селективний естрогенний комплекс (кон’юговані естрогени/базедоксифен);
- паратиреоїдний гормон (ПТГ [1–34], терипаратид);
- аналог пептиду, пов’язаного з паратгормоном (PTHrP [1–34], абалопаратид);
- інгібітор RANKL (деносумаб),
- повністю людське моноклональне антитіло до склеростину (ромозозумаб) і кальцитонін.
Тривалість лікування: як і будь-яке хронічне захворювання, яке триває протягом усього життя, остеопороз найефективніше лікується постійною терапією з відповідним моніторингом.
Остеопороз у дітей
Обстеження, спеціалізована медична допомога показані у випадку перелому хребців у дитини або у разі наявності щонайменше 2 низькоенергетичних травматичних переломів довгих кісток кінцівок у дитини до 10 років або щонайменше 3 таких переломів у дитини до 18 років або раніше, за необхідності.
Джерела
- Українська асоціація остеопорозу https://osteoporos.com.ua/unmcpo
- The American College of Physicians has updated its guideline from 2017 for pharmacologic treatment of primary osteoporosis or low bone mass to prevent fractures in adults.
- МОЗ Настанова 00419. Остеопороз
- 2022 Керівництво з профілактики та лікування остеопорозу https://link.springer.com/article/10.1007/s00198-021-05900-y
- 2020 Інформаційний лист Про нововведення в системі охорони здоров’я «Критерії діагностики та лікування постменопаузального остеопорозу за українською версією FRAX®» https://osteoporos.com.ua/informacijnij-list-2020
