Риск остеопороза: как выявить пациента на амбулаторном приеме?

На основании результатов эпидемиологических исследований в разных регионах Украины создана и внедрена в клиническую практику украинская версия алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool) для оценки 10-летнего риска основных остеопоротических переломов (лучевая, плечевая и бедренная кости, клинически значимые переломы).

Использование разработанных критериев предполагает следующую последовательность действий:

Шаг 1. Необходимо определить 10-летний риск основных остеопоротических переломов с помощью украинской версии алгоритма FRAX 

Расчет производится без учета показателя МПКТ шейки бедренной кости (пункт 12 опросника).

Шаг 2. Необходимо оценить полученные результаты согласно разработанным критериям украинской версии алгоритма FRAX.

Таблица 1. 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов у женщин в зависимости от возраста с пределами вмешательства для модели FRAX, %

Примечание*

• показатель «нижний порог оценки» – это показатель, ниже которого антиостеопоротическое лечение или дополнительное обследование с помощью ДРА не целесообразно.
• показатель «верхний порог оценки» – это показатель, выше которого антиостеопоротическая терапия должна быть назначена даже без измерения показателей МПКТ.
• при условии, что рассчитанные показатели имеют значение между «нижним и верхним порогами» – рекомендуемая дополнительная оценка показателей МПКТ шейки бедренной кости с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии для принятия решения о тактике дальнейшего ведения и переоценки риска основных остеопоротических переломов.
   

Шаг 3. Необходимо оценить потребность в антиостеопоротической терапии. При определении МПКТ шейки бедренной кости и подтверждения наличия низких показателей костной массы, критериями для начала антиостеопоротической терапии являются следующие пределы:

у женщин 40 лет – 5,5%

45 лет – 6,1%

50 лет – 6,7%

55 лет – 7,5%

60 лет – 8,3%

65 лет – 8,8%

70 лет – 9,6%

75 лет – 11,0%

80 лет – 11,0%

85 лет – 11,0%

90 лет – 10,0%.

Явный остеопороз – по каким симптомам заподозрить патологию?

Отмечаются следующие симптомы:

1. Изменение осанки (кифоз грудного отдела позвоночника, сутулость, усиление лордоза в поясничном отделе, усиление шейного лордоза – "холм аристократки", женщины склонны к развитию сколиоза).
2. Снижение роста (длина тела короче размаха рук на 3 см и больше).
3. Болезненность при пальпации вдоль позвоночника, повышенный тонус мышц спины.
4. Появление складок кожи по бокам живота.
5. Перелом при травме несоответствующей интенсивности. Характерные признаки остеопоротических переломов позвонков: боли и деформация позвоночника. Боль возникает остро, иррадиирует по межреберным промежуткам в переднюю стенку брюшной полости, приступы боли при резких поворотах тела, прыжках, кашле, поднятии тяжести и иногда болевые приступы не удается сопоставить с травмой в анамнезе. Они приобретают хронический рецидивирующий характер из-за гипертонуса мышц спины и обнаруживаются при изменениях положения позвоночника. Боль менее выражена утром, затихает после отдыха в лежачем положении, нарастая в течение дня вследствие физической активности. Иногда приступы боли сопровождаются вздутием живота и функциональной кишечной непроходимостью. Тупая боль сохраняется и продолжает периодически беспокоить, пациенту становится тяжело сидеть и вставать. Течение остеопороза у реального пациента непредсказуемо, а интервалы между переломами иногда длятся годами.

Диагностика остеопороза

Инструментальная диагностика.

Проведение исследования – двойная рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) поясничного отдела позвоночника (L1–L4 или L2–L4) или проксимального отдела бедренной кости (шейка бедренной кости или весь проксимальный отдел бедренной кости). Диагностическим критерием остеопороза является показатель плотности кости 2,5 стандартных отклонений (SD) и ниже среднего значения у женщин 20–40 лет (T-критерий ≤ –2,5).

Лабораторное обследование.

Комплекс обследований зависит от вида остеопороза:

• первичный (развивается у женщин после менопаузы и, реже, у пожилых мужчин);
• вторичный – является следствием различных патологических состояний или результатом действия некоторых лекарственных средств, чаще всего глюкокортикоидов.
   

Комитет здоровья костей и остеопороза (BHOF) в США регламентирует комплекс лабораторных исследований до начала антиостеопоротической терапии.

Биохимические маркеры обмена костной ткани:

• 25(OH) витамин D
• Паратгормон
• Кальций общий, кальций ионизированный, креатинин (или уровень кальция и креатинина в суточной моче)
• Фосфор
• Магний
• Общий анализ крови
• Альбумин
• Печеночные пробы
   

Обследование по вторичному остеопорозу проводится в соответствии с патологией.

Кому назначать исследование биохимических маркеров обмена костной ткани:

• женщинам в постменопаузе, которые не получали лечения для оценки скорости потери костной массы;
• пациентам, в отношении которых принято решение о применении антиостеопоротической терапии для оценки исходного уровня маркеров для дальнейшего мониторинга эффективности лечения;
• пациентам после 3–6 месяцев лечения одобренными препаратами FDA* для оценки степени снижения риска переломов при мониторинге, оценки увеличения минеральной плотности костной ткани (МПКТ);
• пациентам, получающим антиостеопоротическую терапию для оценки комплаенса при лечении;
• пациентам во время «каникул» при лечении бисфосфонатами для оценки срока восстановления лечения.
   

Биохимические маркеры обмена костной ткани включают в себя:

• маркеры резорбции – β-Cross Laps (C-телопептид, CTX) – сыворотка, N-телопептид (NTX)-моча;
• маркеры образования – костно-специфическая щелочная фосфатаза (BALP), Остеокальцин (OC), N-концевой пропептид проколлагена типа I (P1NP).
   

Снижение биохимических маркеров резорбции костной ткани после 3–6 месяцев лечения специфическими антирезорбтивными методами лечения и увеличение биохимических маркеров образования костной ткани после 1–3 месяцев специфической анаболической терапии указывает на больший ответ относительно МПКТ и (в некоторых случаях) на переломы. Используйте β-Cross Laps для мониторинга эффекта антирезорбтивного препарата (для анаболической терапии – P1NP). Лечение эффективно при не менее 40% снижения β-Cross Laps.

Взятие биоматериала следует проводить утром после ночного голодания, чтобы компенсировать влияние дневных колебаний маркера и диеты. Серийные измерения следует проводить в одно и то же время суток в одной лаборатории.

Принципы медикаментозного лечения остеопороза

• Необходимо достаточное потребление кальция – это нужно для достижения максимальной костной массы и поддержания здоровья костей на протяжении всей жизни. Скелет содержит 99% запасов кальция в организме. Когда экзогенное снабжение недостаточно, костная ткань резорбируется из скелета для поддержания постоянного уровня кальция в сыворотке крови.
  Нормы потребления кальция: 1000 мг/день для мужчин в возрасте 50–70 лет; 1200 мг/день для женщин 51+ и мужчин 71+.
  Большинство людей не получают кальций достаточно. Среднее ежедневное потребление кальция с пищей для взрослых ≥ 50 лет составляет 600-700 мг/день. Препараты кальция следует использовать дополнительно, когда адекватное диетическое потребление не может быть достигнуто. Потребление дополнительного кальция более 1200-1500 мг/день может повысить риск развития камней в почках у групп риска.
• Контролируйте уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. Витамин D способствует усвоению кальция, необходимого для минерализации костей. Применение препаратов витамина D основано на потреблении, достаточном для поддержания сывороточного уровня 25(OH)D 50 нмоль/л у 97,5% населения. Целевой уровень 25(OH)D в сыворотке крови составляет 75-100 нмоль/л (связан с оптимальным усвоением кальция, поэтому BHOF считает его предпочтительным).
  Холекальциферол является препаратом выбора. Верхние пределы потребления витамина D составляют 4000 единиц в день для взрослых, при превышении которых существует потенциал для побочных эффектов. Взрослым с продолжающимся нарушением всасывания могут потребоваться более высокие заместительные дозы витамина D для достижения и поддержания достаточного количества. Чрезмерное потребление витамина D может оказать негативное влияние на кости.
  Пациенты, у которых выявлены вторичные причины хрупкости костей, подвергающихся лечению, могут не нуждаться в дополнительной терапии после устранения основного заболевания.
   

Препараты для лечения остеопороза (список несколько отличается в разных странах).

Лекарства от остеопороза, одобренные FDA США (BHOF не выступает за использование препаратов, не одобренных FDA, для профилактики и/или лечения остеопороза):

• бисфосфонаты (алендронат, алендронат плюс D, ибандронат, ризедронат и золедроновая кислота);
• эстрогены (эстрогенная и/или гормональная терапия);
• агонисты/антагонисты эстрогенов (ралоксифен);
• тканево-селективный эстрогенный комплекс (конъюгированные эстрогены/базедоксифен);
• паратиреоидный гормон (ПТГ [1–34], террипаратид);
• аналог пептида, связанного с паратгормоном (PTHrP [1–34], абалопаратид);
• ингибитор RANKL (деносумаб),
• полностью человеческое моноклональное антитело к склеростину (ромозозумаб) и кальцитонину.
   

Продолжительность лечения: как и любое хроническое заболевание, продолжающееся на протяжении всей жизни, остеопороз эффективно лечится постоянной терапией с соответствующим мониторингом.

Остеопороз у детей

Обследование, специализированная медицинская помощь показаны в случае перелома позвонков у ребенка или при наличии по меньшей мере 2 низкоэнергетических травматических переломов длинных костей конечностей у ребенка до 10 лет или по меньшей мере 3 таких переломов у ребенка до 18 лет или раньше, при необходимости.

Источники

• Украинская ассоциация остеопороза https://osteoporos.com.ua/unmcpo
• The American College of Physicians ha updated its guideline from 2017 for farmacological treatment of primary osteoporosis or low bone mass to prevent fractions in adults.
• МЗ Руководство 00419. Остеопороз
• 2022 Руководство по профилактике и лечение остеопороза https://link.springer.com/article/10.1007/s00198-021-05900-y
• 2020 Информационное письмо О нововведениях в системе здравоохранения «Критерии диагностики и лечения постменопаузального остеопороза по украинской версии FRAX®» https://osteoporos.com.ua/informacijnij-list-2020