Диспепсія в практиці лікаря

На сьогодні існують переконливі докази, що діагностика, лікування і тривале ведення хворих з диспепсією є актуальною медичною проблемою в усьому світі, включаючи Україну.

Згідно епідеміологічної інформації, наданої у Протоколі медичної допомоги при диспепсії:  «Слід очікувати, що поширеність диспепсії в Україні значно перевищує дані офіційної статистики. Приблизно 50 % пацієнтів практикують самолікування, у більшості випадків користуючись порадами фармацевта місцевої аптеки, і лише один з чотирьох пацієнтів звертається за консультацією до лікаря».

Диспепсія не є специфічним синдромом і може зустрічатися при різній патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) – як органічній, так і функціональній. Функціональна диспепсія зустрічається приблизно у 7-12% всього населення розвинутих країн, причому значно частіше хворіють люди молодого та середнього віку. Відповідно до Європейських рекомендацій із ведення диспепсії та гастропарезу (UEG, 2020), функціональна диспепсія – один із найчастіших станів, який трапляється в клінічній практиці. Факторами ризику розвитку функціональної диспепсії є гострі гастроінтестинальні інфекції, прийом антибіотиків, нестероїдних протизапальних засобів, тривога, депресія, куріння тощо. Функціональна диспепсія  –  основна причина витрат в охороні здоров’я; для самого пацієнта вона асоціюється зі значним зниженням якості життя, психосоціальною коморбідністю, може бути асоційована зі втратою маси тіла.

Приблизно у 30-40% пацієнтів диспепсичні скарги зумовлені органічною патологією. В таких випадках мова йде про вторинну (органічну) диспепсію (ВД).

Як розібратися практикуючому лікарю у питаннях діагностики та лікування диспепсій згідно з останніми тенденціями в медицині та вибрати правильну тактику ведення пацієнтів?

Потенційні причини диспепсії

• Функціональна диспепсія -  60-70% усіх випадків.
• Органічна (ВД) внаслідок структурних змін ШКТ - 30-40% випадків, а саме:

• пептичні виразки;
• ГЕРХ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба);
• біліарна патологія;
• панкреатит;
• пухлини стравоходу, шлунка, печінки або ПШ ( підшлункової залози);
• гастротоксичні медикаменти: НПЗП, стероїди, препарати заліза, калію, теофілін, дигіталіс, аспірин та інш.;
• змішані причини: гіпо- та гіпертиреоз, цукровий діабет, гіперпаратиреоз, електролітний дисбаланс (гіперкаліємія, гіперкальціємія), інтестинальна псевдообструкція або гастропарез, синдром мальабсорбції.

Українська гастроентерологічна асоціація (УГА) запропонувала та затвердила 6 тверджень  та 16 практичних рекомендацій з ведення хворих на диспепсію. Ці рекомендації засновані на даних електронних баз PubMed, NCBI, Cochrane Library, Research-Gate, Google Scholar, а також на рекомендаціях провідних міжнародних гастроентерологічних та інших асоціацій і товариств – AGA, СAG, ACG, NICE, UEG. При їх підготовці враховували тільки оригінальні (проспективні, рандомізовані, контрольовані та подвійні сліпі) дослідження, систематичні огляди та метааналізи.

Функціональна диспепсія  як окрема нозологія, була запропонована колективом провідних світових гастроентерологів у рамках так званого Римського процесу. Згідно з Римськими критеріями IV (2016), під функціональною диспепсією розуміють відчуття переповнення в епігастральній ділянці, раннє насичення, біль та відчуття печіння в епігастрії за відсутності органічної патології. В основі цього поняття лежить порушення сприйняття їжі пацієнтом. Виявляється диспепсія у вигляді двох синдромів: епігастрального больового синдрому та постпрандіального дистрес-синдрому. Раніше використовувалися відповідно поняття «виразковоподібна» та «дисмоторна» диспепсії. На практиці діагноз «функціональна диспепсія» ставиться, якщо пацієнт звертається зі скаргами на біль в епігастрії, тяжкість, нудоту, і в ході обстеження  не можна знайти жодних структурних порушень з боку шлунково-кишкового тракту.

Функціональна диспепсія лікується значно важче, ніж будь-яка структурна зміна (виразка, ерозія тощо).

Діагностика функціональної диспепсії

Римські критерії IV створені для первинної діагностики функціональної патології, коли ще не проведено повне обстеження пацієнта. Хворому ставиться діагноз лише з скарг і результатів об'єктивного обстеження, після чого призначається лікування загалом на 1 місяць. За відсутності позитивної динаміки проводяться всі необхідні методи обстеження для уточнення діагнозу.

Симптоми тривоги (симптоми «червоних прапорців»)

• дисфагія, одинофагія;

• персистуюче блювання;

• зниження/відсутність апетиту;

• немотивоване зниження маси тіла;

• блідість шкірних покривів, ознаки залізодефіцитної анемії;

• утворення в епігастрії, що пальпується, лімфоаденопатія;

• підвищення температури тіла;

• зміни лабораторних показників (анемія, лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та ін.);

• несприятливий сімейний анамнез щодо раку верхніх відділів ШКТ.

За наявності у пацієнта з диспепсією одного або декількох з наведених вище симптомів червоних прапорців, обов’язково рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з гастробіопсією (при необхідності) та гістологічним дослідженням гастробіоптатів, оскільки функціональний характер диспепсії є сумнівним і свідчить про наявність органічної природи синдрому.

Що важливо знати практикуючому лікарю для планування подальшої тактики діагностики та лікування пацієнтів з диспепсичними розладами?

В рамках диференційної діагностики захворювань ШКТ з’явилась можливість призначати сучасне дослідження « Гастрокомплекс». Це непрямий метод оцінки стану слизової оболонки шлунку по дослідженню крові, який не може повністю замінити гастроскопію, однак допоможе в постановці попереднього діагнозу.

Комплексне дослідження, що включає такі маркери як: пепсиноген I та II, співвідношення пепсиноген I до пепсиноген II, гастрин-17 кількісн., та Хелікобактеріоз, Helicobacter pylori, антитіла IgG. Вимірювання концентрацій перерахованих біомаркерів дозволяє провести непряму оцінку стану слизової оболонки шлунку і спланувати подальші кроки. На підставі отриманих результатів всіх пацієнтів з диспепсією поділяють на три групи:

1. Пацієнти з нормальною слизовою оболонкою шлунка.
2. Пацієнти з Хелікобактеріозом без атрофічного гастриту.
3. Пацієнти з атрофічним гастритом.

Дослідження Гастрокомплекс використовується з метою оцінки стану слизової оболонки шлунка:

• як безпечний неінвазивний метод діагностики, що дозволяє виявити причину диспепсичних розладів (нудота, печія, біль у шлунку);
• високоспецифічний первісний метод діагностики для пацієнтів із протипоказаннями до інструментальних методів обстеження (ЕФГДС та ін.);
• оптимальний скринінговий метод оцінки слизової оболонки шлунку та раннього виявлення атрофічного гастриту;
• для додаткової інформації лікарю-ендоскопісту при діагностиці передракових змін слизової шлунка.

Доведено, що неінвазивне тестування на наявність H.Pylori з подальшим лікуванням є так само ефективним, як і проведення ендоскопії для визначення тактики ведення пацієнтів з функціональною диспепсією за відсутності тривожних ознак і сумі балів до 5 за шкалою обтяжуючих факторів.

Якщо сума балів за шкалою обтяжуючих факторів перебільшує 5, пацієнту з диспепсією рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з гастробіопсією та гістологічним дослідженням гастробіоптатів (за умови, що нема протипоказань та пацієнт згоден).

Згідно: УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ДИСПЕПСІЇ 

Шкала обтяжуючих факторів

* розрахунок індексу маси тіла: ІМТ = маса тіла(кг)/[зріст (м)]

Маастрихтський консенсус V рекомендує проводити діагностику Helicobacter pylori всім пацієнтам із функціональною диспепсією. У молодому віці (18-30 років) необхідність діагностики та ерадикації H. pylori спрямована насамперед на профілактику розвитку онкопатології, тобто раку шлунка у довгостроковій перспективі.

Гастрокомплекс допоможе своєчасно виявити ризики розвитку виразки та раку шлунка, призначити дообстеження згідно отриманих результатів. Особливо пацієнтам з диспепсією й протипоказаннями до проведення гастроскопії (ФГДС), щоб попередити розвиток тяжких ускладнень та призначити відповідне лікування.

Згідно рішення УГА: «Для оцінки якості фактичних даних щодо фармакологічних методів лікування диспепсії застосована система GRADE, згідно якої виділяють:

• високий рівень доказів свідчить про те, що подальші дослідження для зміни думки відносно ефективності втручання не потрібні;
• середній (помірний) рівень доказів передбачає необхідність додаткових досліджень;
• низький - означає, що очікуються нові дослідження, які можуть змінити думку відносно ефективності втручання;
• дуже низький рівень означає, що докази сумнівні або конфліктні, а співвідношення ризик/користь точно не встановлено.

Усі рекомендації представлені з урахуванням їхньої сили:

• сильні передбачають суттєву перевагу метода/втручання над ризиком його застосування, у зв’язку з чим суворо рекомендовані;
• слабкі рекомендації балансують на грані співвідношення ризик/користь.

Прийняттю наведених рекомендацій передувало проведення великого післямаркетингового дослідження Empiric DSR, що проводилося з 1 квітня 2019 року по 31 березня 2020 року. Воно охопило 20 535 пацієнтів з необстеженою диспепсією в багатьох регіонах України (21 область).

Практичні рекомендації УГА щодо диспепсії:

Рекомендація 1

Пацієнтам старше 50 років з диспепсією або наявністю симптомів тривоги, так званих симптомів червоних прапорців, для виключення неоплазії верхніх відділів ШКТ та іншої органічної патології рекомендоване обов’язкове проведення ЕГДС (умовна рекомендація, докази помірної якості).    

Рекомендація 2

Пацієнтам молодше 50 років з диспепсією та відсутністю симптомів тривоги рекомендоване проведення неінвазивного тесту на Hр (13С-сечовинний дихальний тест або визначення фекального антигена Нр) та ерадикаційної терапії Нр-інфекції у разі позитивності, так звана стратегія test-and-treat (сильна рекомендація, докази високої якості).

Рекомендація 3

Діагностика ФД базується на основі Римських критеріїв IV, що рекомендують розглядати ії як широке поняття, яке описує пацієнтів з постпрандіальним дистрес-синдромом (ПДС), пацієнтів з епігастральним больовим синдромом (ЕБС), а також пацієнтів із перехресними симптомами ПДС та ЕБС – оверлеп-синдромом або поєднанням ЕБС та ПДС (сильна рекомендація, докази високої якості).

Рекомендація 4

Пацієнтам з ФД не рекомендується проводити рутинне дослідження шлункової моторики або шлункової секреції (умовна рекомендація, докази дуже низької якості).

Рекомендація 5

Спеціальне дослідження шлункової моторики рекомендується проводити тільки пацієнтам з ФД з високою підозрою на наявність гастропарезу (умовна рекомендація, докази дуже низької якості).

Рекомендація 6

Hp-негативним хворим на диспепсію молодше 50 років за відсутності симптомів тривоги або хворим, у яких залишаються симптоми після ерадикації, рекомендується емпірична терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) або призначення комбінації ІПП + прокінетик (сильна рекомендація, докази високої якості).

Рекомендація 7

У разі виникнення НПЗП-індукованої диспепсії альтернативним препаратом є ребаміпід (умовна рекомендація, докази низької якості).

Рекомендація 8

Пацієнтам з диспепсією молодше 50 років за відсутності симптомів тривоги та відповіді на ерадикацію Hр, прийом ІПП, прокінетиків або їх комбінації рекомендується терапія низькими дозами трициклічних антидепресантів (ТЦА) (умовна рекомендація, докази дуже низької якості).

Рекомендація 9

Hp-позитивним пацієнтам з ФД рекомендується ерадикаційна терапія із застосуванням високих доз ІПП згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу V (cильна рекомендація, докази високої якості).

Рекомендація 10

Hp-негативним хворим на ФД ЕБС або хворим, у яких залишаються симптоми після ерадикаціїї Hр-інфекції, рекомендується терапія ІПП у стандартних дозах (сильна рекомендація, докази помірної якості).

Рекомендація 11

Hp-негативним пацієнтам з ФД ПДС рекомендується терапія прокінетиками з доведеною ефективністю (умовна рекомендація, докази низької якості).

Рекомендація 12

Hp-негативним пацієнтам з поєднанням ФД ПДС та ФД ЕБС (оверлеп-синдром) рекомендується комбінований прийом ІПП та прокінетика (умовна рекомендація, докази низької якості).

Рекомендація 13

Пацієнтам з ФД, що не відповідають на лікування ІПП, прокінетиками, комбінацією ІПП+прокінетик або ерадикацію Hр-інфекції, рекомендується призначати низькі дози ТЦА (амітриптилін, іміпрамін) (умовна рекомендація, докази помірної якості).

Рекомендація 14

Пацієнтам з ФД не рекомендується рутинне застосування альтернативних препаратів або комплементарної медицини (умовна рекомендація, докази низької якості).

Рекомендація 15

Пацієнтам з ФД, що не відповіли на лікування ІПП, прокінетиками, комбінацією ІПП+прокінетик, ТЦА, ерадикацію Hр-інфекції, можна розглядати терапію альтернативними препаратами резерву (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Рекомендація 16

Пацієнтам з ФД, що не відповіли на будь-яке медикаментозне лікування, рекомендована консультація психотерапевта та проведення психотерапевтичного лікування (умовна рекомендація, докази дуже низької якості).

У яких ситуаціях сімейному лікарю слід спрямовувати пацієнта з  диспепсією до гастроентеролога?

Насамперед, за наявності тривожних симптомів, а також після місяця безуспішної терапії. Необстежений пацієнт із типовими скаргами потрапляє до сімейного лікаря, який встановлює діагноз «необстежена диспепсія». Далі або проводиться об’єктивне обстеження пацієнта, або призначається медикаментозна терапія протягом місяця.

У разі неефективності останньої сімейний лікар може направити пацієнта до гастроентеролога, який обов'язково призначить необхідне дообстеження (лабораторні та інструментальні дослідження)  для визначення патології ШКТ, що супроводжується диспепсією.

Обстеження згідно індивідуального діагностичного пошуку,  може включати:

• Хелікобактеріоз, Helicobacter pylori, ДНК методом ПЛР - якісн.
• Бактеріологічний посів + антибіотикограма калу на дисбактеріоз
• Кал на приховану кров
• Алергопанель "Харчова "(розширена)
• Копрограма
• Біохімічне дослідження крові: АЛТ, АСТ, загальний білірубін, загальний білок, креатинін, сечовина, альбумін, глюкоза натщесерце, калій, натрій, панкреатична амілаза крові, холестерин
• Лямбліоз, Giardia lamblia, мікроскопія калу
• Діагностика непереносимості лактози
• Комплекс №90 "Первинний скринінг целіакії"
• ФГДС при необхідності з гастробіопсією- ендоскопія верхнього відділу ШКТ основний інструментальний діагностичний метод при диспепсії
• УЗД черевної порожнини
   

Додатково за необхідності:

• Сироваткове залізо
• Феритин
• Комплекс №175 "Вияви причину анемії"
• Додатково проводиться рентгенологічне дослідження шлунка для визначення уповільненого його спорожнення;
• Антродуоденальна манометрія;

Тобто ті дообстеження, які лікар згідно скарг, анамнезу й об’єктивного обстеження вважає за необхідне призначити, щоб встановити діагноз. Від  отриманих результатів  залежатиме подальша тактика лікування.

Дієта – найефективніший метод лікування функціональної диспепсії. Хворим з диспепсією показано чотирьох-, п’яти-, шестиразове низькожирне харчування дрібними порціями.

Для стабілізації емоційного фону - рекомендована психотерапія.

Джерела:

1. Camillieru M, Stanghellini V. Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. – 2013; 10: 187-194.

2. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology, 2016. – Vol. 150. – № 6. – P. 1262-1279.

3. Ford A.C., Marwaha A., Sood R., Moayyedi P. Global prevalence of and risk factors for uninvestigateddyspepsia: a meta-analysis. Gut 2015; 64: 1049.

4. Gisbert J.P., Calvet X. Helicobacter pylori test-and-treat strategy for management of dyspepsia: a comprehensive review. Clin Transl Gastroenterol, 2013; 4: e32.

5. Jaafar M., Safi S., Tan Met al. Efficacy of Rebamipide in Organic and Functional Dyspepsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. https://doi.org/10.1007/s10620-017-4871-9.

6. Koretz R.L., Rotblatt M. Complementary and alternative medicine in gastroenterology: the good, thebad and the ugly. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004; 2: 957.

7. Lacy B.E., Talley N.J., Locke G.R. 3 rd et al. Review article: current treatment options and management offunctional dyspepsia. AlimentPharmacol Ther, 2012; 36: 3.

8. Lan L., Zeng F., Liu G.J. et al. Acupuncture for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev, 2014; CD008487.

9. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Gut. 2017 Jan; 66(1): 6-30.

10. Mazzoleni L.E., Sander G.B., Francesconi C.F. et al. Helicobacter pylori eradication in functionaldyspepsia: HEROES trial. Arch Intern Med 2011; 171: 1929.

11. Moayyedi P.M., Lacy B.E., Andrews C.N. et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2017; 112: 988.

12. Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for functional dyspepsia: what are we treating? commenton «Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia». Arch Intern Med 2011; 171: 1936.

13. Palsson O.S., Van Tiburg M.A., Spiegek B.M. et al. Uninvestigated dyspepsia in the US general population results from the Rome Normative Gsatrointestinal Symptoms Survey. Gastroenterologe 2014; 146: S179.

14. Pike B.L., Porter C.K., Sorrell T.J., Riddle M.S. Acute gastroenteritis and the risk of functional dyspepsia: asystematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2013; 108: 1558.

15. Quigley E.M., Lacy B.E. Overlap of functional dyspepsia and GERD-diagnostic and treatmentimplications. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013; 10: 175.

16. Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L. et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380.

17. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on management of Helicobacter pylori gastritis. Gut, 2015; 64: 1353-1367.

18. Tack J., Janssen P., Masaoka T. et al. Efficacy of buspirone, a fundus-relaxing drug, in patients withfunctional dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012; 10: 1239.

19. Tack J., Ly H.G., Carbone F. et al. Efficacy of Mirtazapine in Patients With Functional Dyspepsia and Weight Loss. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016; 14: 385.

20. Talley N.J., Ford A.C. Functional Dyspepsia. N Engl J Med, 2015; 373: 1853.

21. Talley N.J. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Associationmedical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology, 2005; 129: 1753.

22. Talley N.J., Locke G.R., Saito Y.A. et al. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multicenter, Randomized Controlled Study. Gastroenterology 2015; 149: 340.

23. Vanheel H., Carbone F., Valvekens L. et al. Pathophysiological Abnormalities in Functional Dyspepsia Subgroups According to the Rome III Criteria. Am J Gastroenterol, 2017; 112: 132.

24. Wang W.H., Huang J.Q., Zheng G.F. et al. Effects of proton-pump inhibitors on functional dyspepsia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007; 5: 178.

25. Wu J.C., Cheong P.K., Chan Y.C. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of low doseimipramine for treatment of refractory functional dyspepsia (FD) (abstract #216). Gastroenterology, 2011; 140: S50.

26. Yang J., Chang S., Gwang H. et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterology, 2017; 17: 83 DOI 10.1186/s12876-017-0639-0.

27. Zhao B., Zhao J., Cheng W.F. et al. Efficacy of Helicobacter pylorieradication therapy on functional dyspepsia: a meta-analysis ofrandomized controlled studies with 12-month follow-up. J Clin Gastroenterol, 2014; 48: 241-247