Гінекомастія — це збільшення однієї або обох грудних залоз у юнаків та чоловіків, яке викликане непухлинною гіперплазією залозистої тканини, іноді з гіперплазією жирової тканини. Псевдогінекомастія (ліпомастія) – це гіперплазія виключно жирової тканини.
Патомеханізм
- Підвищення рівня вільного (біологічно активного) естрадіолу по відношенню до вільного тестостерону в крові внаслідок:
- посилення біосинтезу естрогенів (в період фізіологічного статевого дозрівання, при новоутвореннях яєчок [що виробляють естрогени або гонадотропіни], при гіпертрофії або пухлинах наднирників)
- зменшення біосинтезу андрогенів (при гіпогонадизмі або у старших чоловіків)
- збільшення синтезу глобуліну печінкою, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ, наприклад, при гіпертиреозі), який має більшу спорідненість до тестостерону, ніж до естрадіолу
- уповільнення метаболізму естрогенів і андрогенів (при цирозі печінки або хронічній нирковій недостатності)
- Місцеве збільшення активності ароматази (ферменту, що перетворює тестостерон у естрадіол), наприклад, при ожирінні або зловживанні алкоголем
- Надмірна чутливість молочної залози до естрогенів
- Вроджений дефект андрогенного рецептора або його блокування екзогенними факторами, наприклад, лікарські засоби з антиандрогенною дією
Фізіологічне збільшення грудних залоз
Неонатальний період: материнські або плацентарні естрогени стимулюють ріст грудних залоз. Цей стан проходить через кілька тижнів після народження, проте інколи може тривати довше.
Пубертатний період: у дівчаток може розпочатись зі збільшення молочних залоз як першої його ознаки вже у віці 8 років; у хлопчиків, відповідно, пубертатний період розпочинається у 9 років і гінекомастія може розвинутись у будь-якій фазі пубертатного періоду.
Ізольоване телархе: з’являється зазвичай у віці 2-3 років, але може також виникати і в будь-який інший період за декілька років до початку статевого дозрівання (наприклад, доволі часто у дівчаток спостерігається ріст молочних залоз без подальшого статевого розвитку). У хлопчиків це явище зустрічається рідше, але можливе, особливо впродовж першого року життя.
Класифікація залежно від віку, в якому з’явились симптоми та найчастіші причини:
1) у хлопців віком 13–14 років — пубертатна гінекомастія;
2) у чоловіків зрілого віку — гінекомастія, що залишилась з пубертатного віку, ідіопатична, медикаментозна або як симптом гормональних порушень та інших захворювань (симптоматична), наприклад, внаслідок новоутворення;
3) сенільна гінекомастія — спричинена гормональними порушеннями або симптоматична.
Діагностика
Суб'єктивне та об’єктивне обстеження:
- Встановіть швидкість збільшення грудних залоз, наявність болючості та відчуття напруження в залозах.
- Огляд молочної залози: вкладіть її між вказівним і великим пальцями, оцініть консистенцію, еластичність, рухомість залозистої тканини щодо оточуючих тканин; за допомогою прозорої лінійки визначте розмір зміни, що дозволить згодом контролювати ефективність лікування; легким натисканням слід перевірити, чи немає витікання виділень з соска. При гінекомастії тканини м’які, еластичні та розташовані в основному одразу під ареолою з обох сторін у 50% випадків. Прояви псевдогінекомастії — ріст субареолярної жирової тканини, проте не залозистої тканини. Прояви раку грудних залоз — тканини тверді та щільні, розташовуються не під ареолою, часто з однієї сторони (тобто асиметричне ураження).
- Уточніть наступні ознаки та анамнестичні дані:
- статева функція (імпотенція, зниження лібідо)
- розмір яєчок (малий розмір яєчок вказує на гіпогонадизм та периферичні лімфатичні вузли)
- ріст волосся (по чоловічому чи жіночому типу)
- прийом лікарських засобів в анамнезі.
Загальний фізикальний огляд — оцініть симптоми гіпертиреозу та гіперкортицизму, печінкової та ниркової недостатності, а також пухлин ЦНС.
Допоміжні дослідження
- Пубертатна гінекомастія у хлопчиків не є показанням до проведення подальших обстежень, якщо інші аспекти статевого розвитку дитини в нормі.
- У дітей з ізольованими проявами телархе потрібно виключити передчасне статеве дозрівання, виявлення якого потребує подальшого обстеження та лікування.
- У 50% чоловіків з надмірною вагою наявна гінекомастія внаслідок метаболізму андрогенів в естрогени у жировій тканині.
Проведення досліджень показане, якщо лікарські засоби, які приймає пацієнт не можуть бути причиною гінекомастії та відзначається підвищена чутливість грудних залоз (є ознакою швидкого росту) або діаметр тканин грудної залози > 4 см. У інших випадках потреба в проведенні досліджень вирішується індивідуально (наприклад, дослідження завжди необхідне при гінекомастії в поєднанні з ознаками недостатності андрогенів).
Лабораторні дослідження
1.Загальний розгорнутий аналіз крові (31 показник: автоматичний геманалізатор)
- Показники функції печінки Комплекс №114 "Печінкові проби"
- Показники функції нирок Комплекс №197 "Ниркові проби - мінімальний скринінг"
Гормональні дослідження в порядку пріоритетності:
- Тестостерон загальний
- Глобулін, який зв’язує статеві гормони ГЗСГ (+ розрахований вільний тестостерон) Комплекс №226 "Індекс вільного тестостерону (загальний тестостерон/СЗГх100%)"
- Естрадіол
- Лютеїнізуючий гормон (ЛГ)
- Тиреотропний гормон (ТТГ)
- β-ХГЛ Онкомаркер Хоріонічний гонадотропін (загальна B-субодиниця)
- α-фетопротеїн
- Пролактин
- Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ)
- Каріотипування
Інтерпретація результатів лабораторних досліджень
Якщо рівень ЛГ підвищений, а тестостерону знижений, ймовірно у пацієнта наявна недостатність тестостерону, спричинена дисфункцією яєчок.
Якщо рівень Тестостерону знижений, а ЛГ в межах норми або знижений, ймовірно у пацієнта гіпогонадотропний гіпогонадизм або підвищений рівень продукції естрогенів.
Якщо підвищується концентрація ЛГ та вільного тестостерону, у пацієнта наявна нечутливість до андрогенів або рідкісний гонадотропін — секретуюча пухлина гіпофізу.
Рівень бета-ХГЛ підвищується при трофобластних пухлинах яєчка.
Недостатність тестостерону виникає при вродженому або набутому гіпогонадизмі.
До причин гіпогонадизму належать:
- дефіцит гонадотропіну
- гіперпролактинемія
- захворювання яєчок
- гіперсекреція естрогенів
- синдром Клайнфельтера
- нечутливість до андрогенів
Причинами підвищеної продукції естрогенів можуть бути:
- адренокортикальні, тестикулярні та інші новоутворення (у легенях, шлунково-кишковому тракті, нирках), які здатні продукувати естрогени та хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ)
- цироз печінки
- гіпертиреоз
- лікарські засоби: спіронолактон, естрогени, андрогени, анаболічні стероїди, антиандрогени, дигоксин, ізоніазид, фенотіазин, трициклічні антидепресанти, фенітоїн, метоклопрамід, діазепам, кетоконазол, пеніциламін, препарати для лікування ВІЛ-інфекції, цитостатики та рослинні препарати, а також амфетамін та марихуана.
Місцеві неендокринні прояви гінекомастії можуть бути спричинені первинною пухлиною або метастазами.
Візуалізаційні дослідження
- УЗД обох грудних залоз (виключення новоутворення, диференційна діагностика гінекомастії з ліпомастією).
- УЗД яєчок (пошук пухлини). При підозрі на гормонально активні пухлини — УЗД, КТ або МРТ наднирників, МРТ гіпофіза, РГ грудної клітки.
- Мамографія грудних залоз з метою визначення структури залози або можливого виявлення новоутворень.
Біопсія молочної залози
При підозрі раку молочної залози (особливо, якщо ураження має підвищену щільність та/або нерухоме по відношенню до оточуючих тканин і має неоднорідну структуру).
Лікування
При транзиторній гінекомастії грудні залози зазвичай зменшуються в розмірах після усунення етіологічних факторів. Препаратом вибору є тамоксифен. Показаннями до оперативного лікування є косметичний дефект або злоякісні новоутворення.
Джерела:
- Настанова 00531. Гінекомастія Дата останнього оновлення: 2015-01-28 https://guidelines.moz.gov.ua/
- Настанова 00641. Статеве дозрівання та його порушення. https://guidelines.moz.gov.ua/
- Настанова 00529. Чоловічий гіпогонадизм і замісна гормональна терапія. https://guidelines.moz.gov.ua/
- Гінекомастія https://empendium.com/ua/.
