Гинекомастия: одинаков ли алгоритм обследования пациента?

Гинекомастия — это увеличение одной или обеих грудных желез у юношей и мужчин, вызванное неопухолевой гиперплазией железистой ткани, иногда с гиперплазией жировой ткани. Псевдогинекомастия (липомастия) — это гиперплазия исключительно жировой ткани.

Патомеханизм

1. Повышение уровня свободного (биологически активного) эстрадиола по отношению к свободному тестостерону в крови вследствие:

• усиления биосинтеза эстрогенов (в период физиологического полового созревания, при новообразованиях яичек [вырабатывающих эстрогены или гонадотропины], при гипертрофии или опухолях надпочечников)
• уменьшение биосинтеза андрогенов (при гипогонадизме или у старших мужчин)
• увеличение синтеза печенью глобулина, связывающего половые гормоны (ГЗСГ, например, при гипертиреозе), который имеет большее сродство к тестостерону, чем к эстрадиолу
• замедление метаболизма эстрогенов и андрогенов (при циррозе печени или хронической почечной недостаточности)
   

2. Местное увеличение активности ароматазы (фермента, превращающего тестостерон в эстрадиол), например, при ожирении или злоупотреблении алкоголем.
3. Чрезмерная чувствительность молочной железы к эстрогенам.
4. Врожденный дефект андрогенного рецептора или его блокирование экзогенными факторами, например, лекарственные средства с антиандрогенным действием.

Физиологическое увеличение грудных желез

Неонатальный период: материнские или плацентарные эстрогены стимулируют рост грудных желез. Это состояние проходит через несколько недель после рождения, однако иногда может длиться дольше.

Пубертатный период: у девочек может начаться с увеличения молочных желез как первого его признака уже в возрасте 8 лет; у мальчиков, соответственно, пубертатный период начинается в 9 лет и гинекомастия может развиться в любой фазе пубертатного периода. 

Изолированное телархе: появляется обычно в возрасте 2-3 лет, но может также возникать и в любой другой период за несколько лет до начала полового созревания (например, довольно часто у девочек наблюдается рост молочных желез без дальнейшего полового развития). У мальчиков это явление встречается реже, но возможно, особенно в течение первого года жизни.

Классификация в зависимости от возраста, в котором появились симптомы и наиболее частые причины:

1) у мальчиков в возрасте 13-14 лет — пубертатная гинекомастия;

2) у мужчин зрелого возраста — гинекомастия, оставшаяся с пубертатного возраста, идиопатическая, медикаментозная или как симптом гормональных нарушений и других заболеваний (симптоматическая), например, вследствие новообразования;

3) сенильная гинекомастия — вызванная гормональными нарушениями или симптоматическая.

Диагностика

Субъективное и объективное обследование:

1. Установите скорость увеличения грудных желез, наличие болезненности и ощущения напряжения в железах.
2. Осмотр молочной железы: вложите ее между указательным и большим пальцами, оцените консистенцию, эластичность, подвижность железистой ткани относительно окружающих тканей; с помощью прозрачной линейки определите размер изменения, что позволит впоследствии контролировать эффективность лечения; легким нажатием следует проверить, нет ли вытекания выделений из соска. При гинекомастии ткани мягкие, эластичные и расположены в основном сразу под ареолой с обеих сторон в 50% случаев. Проявления псевдогинекомастии — рост субареолярной жировой ткани, однако не железистой ткани. Проявления рака грудных желез — ткани твердые и плотные, располагаются не под ареолой, часто с одной стороны (то есть асимметричное поражение).
3. Уточните следующие признаки и анамнестические данные:

• половая функция (импотенция, снижение либидо)
• размер яичек (малый размер яичек указывает на гипогонадизм и периферические лимфатические узлы)
• рост волос (по мужскому или женскому типу)
• прием лекарственных средств в анамнезе.
   

Общий физикальный осмотр — оцените симптомы гипертиреоза и гиперкортицизма, печеночной и почечной недостаточности, а также опухолей ЦНС.

Вспомогательные исследования

1. Пубертатная гинекомастия у мальчиков не является показанием к проведению дальнейших обследований, если другие аспекты полового развития ребенка в норме
2. У детей с изолированными проявлениями телархе нужно исключить преждевременное половое созревание, выявление которого требует дальнейшего обследования и лечения
3. У 50% мужчин с избыточным весом имеется гинекомастия вследствие метаболизма андрогенов в эстрогены в жировой ткани

Проведение исследований показано, если лекарственные средства, которые принимает пациент не могут быть причиной гинекомастии и отмечается повышенная чувствительность грудных желез (является признаком быстрого роста) или диаметр тканей грудной железы > 4 см. В других случаях потребность в проведении исследований решается индивидуально (например, исследование всегда необходимо при гинекомастии в сочетании с признаками недостаточности андрогенов).

Лабораторные исследования

1. Общий развернутый анализ крови (31 показатель: автоматический геманализатор)
2. Показатели функции печени Комплекс №114 "Печеночные пробы"
3. Показатели функции почек Комплекс №197 "Почечные пробы - минимальный скрининг"

Гормональные исследования в порядке приоритетности:

1. Тестостерон общий
2. Глобулин, связывающий половые гормоны ГСПГ (+ рассчитанный свободный тестостерон) Комплекс №226 "Индекс свободного тестостерона (общий тестостерон/СЗГх100%)"
3. Эстрадиол
4. Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
5. Тиреотропный гормон (ТТГ)
6. β-ХГЧ Онкомаркер Хорионический гонадотропин (общая B-субъединица)
7. α-фетопротеин
8. Пролактин
9. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
10. Кариотипирование

Интерпретация результатов лабораторных исследований

Если уровень ЛГ повышен, а тестостерона снижен, вероятно у пациента имеется недостаточность тестостерона, вызванная дисфункцией яичек.

Если уровень Тестостерона снижен, а ЛГ в пределах нормы или снижен, вероятно у пациента гипогонадотропный гипогонадизм или повышенный уровень продукции эстрогенов.

Если повышается концентрация ЛГ и свободного тестостерона, у пациента имеется нечувствительность к андрогенам или редкий гонадотропин — секретирующая опухоль гипофиза.

Уровень бета-ХГЧ повышается при трофобластных опухолях яичка.

Недостаточность тестостерона возникает при врожденном или приобретенном гипогонадизме.

К причинам гипогонадизма относятся:

• дефицит гонадотропина
• гиперпролактинемия
• заболевания яичек
• гиперсекреция эстрогенов
• синдром Клайнфельтера
• нечувствительность к андрогенам
   

Причинами повышенной продукции эстрогенов могут быть:

• адренокортикальные, тестикулярные и другие новообразования (в легких, желудочно-кишечном тракте, почках), которые способны продуцировать эстрогены и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
• цирроз печени
• гипертиреоз
• лекарственные средства: спиронолактон, эстрогены, андрогены, анаболические стероиды, антиандрогены, дигоксин, изониазид, фенотиазин, трициклические антидепрессанты, фенитоин, метоклопрамид, диазепам, кетоконазол, пеницилламин, препараты для лечения ВИЧ-инфекции, цитостатики и растительные препараты, а также амфетамин и марихуана.
   

Местные неэндокринные проявления гинекомастии могут быть вызваны первичной опухолью или метастазами.

Визуализационные исследования

• УЗИ обеих грудных желез (исключение новообразования, дифференциальная диагностика гинекомастии с липомастией).
• УЗИ яичек (поиск опухоли). При подозрении на гормонально активные опухоли — УЗИ, КТ или МРТ надпочечников, МРТ гипофиза, РГ грудной клетки.
• Маммография грудных желез с целью определения структуры железы или возможного выявления новообразований.
   

Биопсия молочной железы

При подозрении рака молочной железы (особенно, если поражение имеет повышенную плотность и/или неподвижное по отношению к окружающим тканям и имеет неоднородную структуру).

Лечение

При транзиторной гинекомастии грудные железы обычно уменьшаются в размерах после устранения этиологических факторов. Препаратом выбора является тамоксифен. Показаниями к оперативному лечению являются косметический дефект или злокачественные новообразования.

Источники

• Руководство 00531. Гинекомастия Дата последнего обновления: 2015-01-28 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3363
• Руководство 00641. Половое созревание и его нарушения. https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3450
• Руководство 00529. Мужской гипогонадизм и заместительная гормональная терапия. https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3361
• Гинекомастия https://empendium.com/ua/chapter/B27.I.1.11.

Другие новости Все новости

16.12.2024

Рядом, чтобы заботиться о важном! Встречайте новое отделение ДІЛА в Киеве!

11.12.2024

С заботой о вашем здоровье – ждем вас в новом отделении ДІЛА в Черновцах!

06.12.2024

Здоровье рядом! Встречайте новое отделение ДІЛА в Киеве!