Диференційна діагностика цукрового діабету: інновації від ДІЛА

14 листопада відзначається Всесвітній день боротьби з цукровим діабетом – захворюванням, яке стало пандемією ХХІ сторіччя.

Згідно з даними ВООЗ кожен 10-й дорослий мешканець планети живе з цукровим діабетом і тільки половина знає про своє захворювання.

Підступність цукрового діабету полягає саме у безсимптомності перебігу. Пацієнт може не мати жодних скарг, а про наявність цукрового діабету дізнатись на етапі незворотних ускладнень.

За даними ВООЗ:

• У людей з цукровим діабетом в 2-3 рази вищий ризик розвитку інфаркту міокарду та інсульту
• Зниження кровотоку в нижніх кінцівках у поєднанні з ураженням периферичних нервів спричиняють до розвитку синдрому діабетичної стопи, що стає причиною ампутацій
• Цукровий діабет — одна з основних причин хронічної ниркової недостатності, а згодом — гемодіалізу
• Діабетична ретинопатія — причина повної невиліковної сліпоти у 4-х мільйонів мешканців нашої планети

Діагноз цукрового діабету встановлюють за результатами лабораторного визначення:

• концентрації глюкози у плазмі венозної крові гексокіназним методом;
• визначення глікованого гемоглобіну, виконане методом, сертифікованим NGSP[1], високопродуктивної рідинної хроматографії;
• глюкозо-толерантного тесту (2-х разове визначення) з 75 грамами глюкози[2][3].

Для діагностики гестаційного діабету вагітним з терміном 24-28 тижнів проводять глюкозо-толерантний тест (3-х разове визначення)[4][5]

В ДІЛА дослідження проводяться методами, регламентованими Наказами МОЗ України та АДА 2024:

• Дослідження глюкози у плазмі венозної крові проводиться регламентованим гексокіназним (спектрофотометричним) методом.
• Дослідження HbA1c проводиться еталонним методом високопродуктивної рідинної хроматографії.
• Референтні значення для HbA1c співпадають з референсами, рекомендованими АDA 2024.
• Наявність пречек оцінки рівня глюкози перед проведенням ГТТ та для попередньої оцінки стану вуглеводного обміну вагітної. Дослідження проводиться глюкометром Accu-Сhek Active.
• Наявність глюкозо-толерантного тесту з 3-х разовим визначенням (для вагітних 24-28 тижнів) у прейскуранті.

Якщо у пацієнта виявлено цукровий діабет, необхідно не тільки визначити його тип та розпочати адекватну цукрознижуючу терапію, але і вчасно діагностувати можливі ускладнення для їх своєчасного лікування та профілактики.

Для базового скринінгу та оцінки судинних ризиків, раннього виявлення предіабету та цукрового діабету, фахівці лабораторії ДІЛА створили:

Комплекс № 272 «Скринінг судинних ризиків», який дозволяє комплексно виявити на ранніх стадіях порушення вуглеводного, білкового та ліпідного обміну, оцінити ризик розвитку атеросклерозу та тромбозу. Запобігти розвитку серцево-судинних захворювань та судинних катастроф: інсультів, інфарктів, гострих тромбозів та виявити початкові прояви хронічної хвороби нирок.

Для раннього виявлення ускладнень у пацієнтів з виявленим цукровим діабетом та предіабетом, окрім традиційних загальноклінічних досліджень (загальні аналізи крові та сечі, печінкові та ниркові проби) доцільно призначити:

Комплекс № 112 «Ліпідограма»;

Комплекс №232 "Співвідношення альбумін/креатинін сечі"  — дозволяє виявити порушення функції ниркових клубочків на початковій стадії та діагностувати захворювання нирок;

Комплекс №461 "Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ): креатинін, цистатин C"  — визначення швидкості клубочкової фільтрації методом, рекомендованим KDIGO (2024);

Згідно сучасних уявлень, цукровий діабет розглядають, як групу метаболічних розладів вуглеводного обміну, що призводить до гіперглікемії. Цукровий діабет класифікують за кількома клінічними категоріями:

1. Цукровий діабет типу 1 – аутоімунне руйнування β-клітин, що призводить до абсолютної недостатності інсуліну.
2. Цукровий діабет типу 2 – прогресуюча втрата адекватної секреції інсуліну β-клітинами на тлі інсулінорезистентності.
3. Специфічні типи цукрового діабету, викликані іншими причинами:

• MODY;
• захворювання екзокринної підшлункової залози (муковісцидоз, панкреатит);
• індукований лікарськими засобами (глюкокортикоїди, препарати для лікування ВІЛ/СНІДу, після трансплантації органів, тощо);

4. Гестаційний діабет.

Як правило, лікарі встановлюють діагноз цукрового діабету типу 1 чи типу 2 та дуже рідко згадують про інші види цукрового діабету. Це не завжди правильно. Адже наразі загальновизнано, що розподіл цукрового діабету на тип 1 і тип 2 не охоплює весь діапазон метаболічних порушень. Виділення підтипів цукрового діабету важливе для призначення адекватної терапії.

Фахівці Американської діабетологічної асоціації пропонують систему ендотипів, згідно якої пацієнтів з діабетом можна класифікувати на основі схожих клінічних або молекулярно-генетичних механізмів[6].

В основу ендотипів покладено:

• чутливість до інсуліну (інсулінорезистентність);
• секреція інсуліну;
• острівцевий аутоімунітет.

Аутоімунний діабет (цукровий діабет типу 1) характеризується загальною чутливістю до інсуліну з майже абсолютною втратою секреції інсуліну та високим ступенем острівцевого аутоімунітету.

Підвидом цукрового діабету типу 1 прийнято вважати латентний аутоімунний діабет дорослих (LADA), для якого характерне підвищення спецефічних антитіл. При цьому тривалий час зберігається інсуліносекреторна здатність, що дозволяє певний час не призначати таким пацієнтам інсулінотерапію.

• Часто пацієнтів з LADA спочатку класифікують як ЦД тип 2.
• Частота LADA в когортах пацієнтів ЦД 2 типу коливається від 5% до 13%.
• Широко розповсюджене тестування на аутоантитіла у пацієнтів (особливо без ожиріння) з ЦД типу 2 може покращити ефективність діагностики.

З розвитком інсулінорезистентності порушується зворотний зв’язок між чутливістю до інсуліну та його секрецією, що призводить до розвитку цукрового діабету типу 2. Цукровий діабет типу 2 займає переважну більшість серед інших типів цукрового діабету. Однак, інколи ретельне обстеження дозволяє запідозрити інші форми цукрового діабету, які потребують інших підходів до лікування.

Моногенний діабет (MODY) — термін, який об’єднує різні форми цукрового діабету, що передаються переважно за аутосомно-домінантним типом. Оскільки моногенний діабет діагностується переважно в дитячому віці, його часто помилково інтерпретують, як цукровий діабет типу 1. Ретельний збір сімейного анамнезу дозволить запідозрити MODY.
Остаточний діагноз моногенного діабету виставляють за результатами генетичного дослідження. В залежності від підтипу моногенного діабету пацієнти можуть не потребувати цукрознижуючої терапії (MODY 2), потребувати лікування препаратами сульфанілсечовини (MODY 3), метформіну чи інсуліну. Полікістоз нирок, підвищення рівня АЛТ, АСТ, сечової кислоти, а також аномалії статевих органів можуть бути пов’язані з MODY 5 діабетом.

Препарат першої лінії — метформін може викликати лактоацидоз і стати смертельним для пацієнта з мітохондріальним діабетом. Мітохондріальний діабет - рідкісний генетичний дефект для якого характерне аутосомно-рецесивне успадкування що передається від матері наступним поколінням (як чоловічої, так і жіночої статі). Внаслідок мітохондріальних порушень, такі пацієнти мають супутні розлади, зокрема дефекти слуху.

Ліподистрофічні форми цукрового діабету[7] — гетерогенна група захворювань, що характеризується вибірковою відсутністю жирової тканини, внаслідок порушення розподілу ліпідів. В основі процесу лежать первинний дефект та втрата адипоцитів.

Відсутність ожиріння, а у деяких випадках дефіцит маси тіла, можуть викликати в лікаря труднощі в диференційній діагностиці з цукровим діабетом типу 1 та необґрунтоване призначення інсуліну.

В результаті дослідження ліподистрофічних синдромів було доведено ключову роль жирової тканини в метаболізмі та чутливості до інсуліну. Гормони, які виділяє жирова тканина в нормі запобігають ускладненням ожиріння та метаболічного синдрому. Зокрема:

• лептин, має численні ефекти, включаючи сприяння ситості;
• адипонектин відіграє ключову роль у регуляції рівня глюкози та окисленні жирних кислот.

Таким чином, разом ці гормони запобігають ускладненням ожиріння та метаболічного синдрому.

Виділяють кілька форм ліподистрофічного діабету, для яких характерно:

• дебют в дитячому чи підлітковому віці, але можливий і в старших;
• повна чи локальна втрата жирової тканини;
• стеатогепатоз та гепатоспленомегалія;
• інсулінорезистентність;
• дисліпідемія зі значним підвищенням рівня тригліцеридів;
• зниження рівня лептину;
• СПКЯ у жінок.

Для лікування ліподистрофічного діабету призначають
 цукрознижуючі препарати:

• метформін
• тіазолідиндіони
• препарати сульфанілсечовини
• інсулін (інколи доволі високі дози)

Для зниження важкої гіпертригліцеридемії

• похідні фібринової кислоти
• статини.

Пацієнтам з деякими формами ліподистрофічного діабету (вродженою генералізованою ліподистрофією — синдромом Берардінеллі-Сейпа та набутою генералізованою ліподистрофією — синдромом Лоуренса) схвалено FDA призначення препарату рекомбінантного аналогу лептину людини — Метрелептину.

Отже, найефективнішим інструментом для диференційної діагностики цукрового діабету є генетичне дослідження, яке на сьогодні в Україні практично не доступне. Тим не менш ретельний збір анамнезу, у тому числі сімейного, приділення уваги супутній патології, зокрема тій, що на перший погляд не має стосунку до діабету (приглухуватість, полікістоз нирок, аномалія статевих органів тощо), дослідження у пацієнтів з вперше діагностованим цукровим діабетом таких показників, як:

• С-пептид
• Специфічні антитіла:
  - Аутоантитіла транспортеру цинку 8 (ZnT8Ab)
  - Антитіла до глутамінокислої декарбоксилази (GADA)
  - Антитіла до тирозинфосфатази (ІА-2)
  - Антитіла до острівцевого апарату підшлункової залози (ІСА) IgG
  - Антитіла до інсуліну

Фахівці лабораторії ДІЛА розробили Комплекс № 218 «Диференційна діагностика цукрового діабету у дорослих» 

За необхідності інші показники: Лептин, Проінсулін інтактний, тригліцериди, АЛТ, АСТ, сечова кислота та інші, які дозволять встановити діагноз та своєчасно призначити правильне та ефективне лікування.