У зв’язку зі спалахом дифтерії на заході України медична лабораторія ДІЛА рекомендує бути уважними до свого здоров’я та звернути увагу на рівень захисту проти інфекції. Уникнути зараження допоможе вакцинація, та чи всім вона потрібна в обов’язковому порядку?
Центр Громадського Здоров’я МОЗ України свідчить: «Вакцинація, як і перенесене захворювання, вже через 1–1,5 років не гарантує захисту від інфікування та захворювання, але у правильно щеплених недуга матиме набагато легший перебіг, ніж у тих, хто не має щеплень».
Відповісти на питання «треба вакцина чи ні» зможе лабораторна діагностика.
Дослідження Дифтерія, Corynebacterium diphteriae, антитіла до дифтерійн. анатоксину IgG дозволить дізнатися, чи маєте ви імунітет проти дифтерії. Рівень антитіл до дифтерійної палички зростає після перенесеного захворювання або вакцинації – це запобігає повторному зараженню на якийсь час та практично унеможливлює розвиток тяжких ускладнень. Проте згодом рівень антитіл знижується і нікому достеменно невідомо, чи достатньо він захищений від дифтерії в даний момент.
Якщо дітей вакцинують згідно Календаря щеплень, то дорослі, на жаль, часто не пам’ятають, коли і від чого вакцинувалися востаннє.
Дослідження Дифтерія, Corynebacterium diphteriae, антитіла до дифтерійн. анатоксину IgG рекомендовано пройти:
- якщо ви не пам’ятаєте, коли була остання вакцинація від дифтерії;
- якщо ви пам’ятаєте, коли була остання вакцина від дифтерії, але хочете переконатися, що рівень імунітету достатньо високий;
- якщо має місце зниження імунної функції (імунодефіцитні стани, онкологічні захворювання, тяжкі системні/автоімунні захворювання, генетичні хвороби).
В залежності від титру антитіл Ig G результати дослідження можуть бути як високопозитивні (напружений імунітет), так і низькопозитивні (напруженість імунітету знижується). У разі низькопозитивних результатів слід звернутися до лікаря для прийняття рішення щодо потреби у щепленні.
Що таке дифтерія?
Дифтерія – це гостре інфекційне захворювання бактеріальної природи. Збудник – Corynebacterium diphtheriae.
Джерело інфекції: хвора на дифтерію людина, або бактеріоносій-реконвалесцент (той, що недавно перехворів), рідко – здоровий бактеріоносій.
Механізм передачі: повітряно-краплинний, рідше – через безпосередній контакт з виділеннями з дихальних шляхів або виразок на шкірі хворого.
Актуальність і статистика
Згідно даних МОЗ України охопленість щепленнями українців – вкрай низька: так серед дітей вакциновані менше 70%, у дорослих ситуація ще критичніша. Поки масова вакцинація не взяла дифтерію під контроль, в різні роки заражалися від 170 до 850 українців. З початку 30-их років минулого століття захворюваність на дифтерію стрімко почала падати. Наступним спалахом стала епідемія дифтерії на початку 90-их років, коли захворюваність виросла у 10 разів (у 1991 році порівняно з 1990 роком). Відтоді впродовж 5 років дифтерією було інфіковано близько 14 тисяч українців.
Заразитися можна як від хворої людини, так і від бактеріоносія. Хоч бактеріоносійство у тих, хто перехворів на дифтерію, згодом зникає (у більшості – на кінець 2—3-го тижнів), все ж деколи його період може тривати довгі місяці і бактеріоносій може навіть не підозрювати, що досі заражає дифтерією інших людей.
Однак бактеріоносіями можуть бути і здорові люди. За умов відсутності хворих на дифтерію здорові носії стають основною причиною спалахів інфекції попри те, що здоровий носій – менш небезпечний за хворого на дифтерію.
Так само небезпечні і атипові форми дифтерії, які можна легко сплутати з ангіною чи ринітом.
Хворий з яскравою клінічною картиною може становити загрозу ще задовго після того, як одужав.
Історична довідка
Перші згадки про дифтерію ми знаходимо ще у V ст. до н.е. в працях Гіппократа.
Далі історія відводить нас на початок нашої ери, де у ст. н.е. дифтерія описана як «сирійська» або «єгипетська» хвороба.
На початку XVII ст. світ зазнав епідемії від інфекції, що перекривала дихальні шляхи. Через це хвороба отримала назву «Garrotillos», що в перекладі означає “удавка”.
Перша половина ХІХ ст. – П’єр Бретонно публікує свою роботу, в якій описує класичну клінічну картину дифтерії і називає хворобу «дифтеритом» (з грецької «діхтера» - здерта шкіра). Саме цьому вченому належить ідея виконувати трахеотомію, коли хворий не може дихати. Цей метод полягає у розрізі трахеї для відновлення доступу кисню.
У 1883-му німецький бактеріолог Едвін Клебс виявляє збудника у зрізах дифтерійних плівок, а вже за рік його земляк Фрідріх Лефлер виділяє дифтерійну паличку в чистій культурі, чим заробляє собі світове визнання. Дифтерійну паличку дотепер деколи називають «паличкою Лефлера». Також Лефлер припустив, що тяжкі ураження віддалених органів при дифтерії пов’язані не з розповсюдженням збудника по організму, а з дією й поширенням токсичної речовини, яку він виділяє. В подальшому цю гіпотезу підтвердять французький мікробіолог Еміль Ру та швейцарський лікар та вчений Александр Йерсен.
А у грудні 1913-го німецький вчений-мікробіолог Еміль фон Беринг вперше в історії вводить дифтерійний антитоксин і рятує хвору дитину. Захворюваність на дифтерію почала стрімко падати, а завдяки методу активної імунізації(вакцинації) Беринг стає «батьком імунології». Тоді це була суміш токсину й антитоксину.
Дифтерія стала першим інфекційним захворюванням, яке піддалося контролю з допомогою вакцинації.
Причини
Збудником дифтерії є дифтерійна паличка, коринебактерія, вона ж паличка Лефлера, яка належить до роду Коринебактерій. Цей мікроорганізм здатний утворювати більш, ніж 20 білків та ферментів. З-поміж них найбільшої уваги заслуговує дифтерійний екзотоксин, адже його відносять но найбільш небезпечних для людини токсинів бактеріальної природи, поступаючись першістю лише токсинам ботулізму та правцю.
Дифтерійний токсин складається з 2-ох фрагментів, один з яких пригнічує утворення білка і як наслідок призводить до загибелі клітин, а інший відповідає за розпізнавання потрібних для інфекції клітин і прикріплення до них.
Важливо! Коринебактерія дифтерії дуже стійка до впливу навколишнього середовища.
Так, наприклад, дифтерійна паличка, що потрапила на чашку зі слиною, може зберігатися протягом 2-ох тижнів. Така ж тривалість виживання збудників дифтерії і у неживих організмах. Зовсім не втрачаючи своїх небезпечних властивостей дифтерійні палички можуть зберігатися майже до півроку в осінньо-весняний період. Це пояснює сезонність дифтерії, адже більшість спалахів припадає якраз на цей час. У воді та молоці тривалість життя коринебактерій може сягати майже 3-ох тижнів, а от кип’ятіння вбиває їх вже за 1 хв.
Що відбувається
Збудник потрапляє через, так звані, вхідні ворота (носову чи ротову порожнини) до верхніх дихальних шляхів. Здебільшого він локалізується в носоглотці, де виділяє екзотоксин.
Значно рідше вхідними воротами стають шкіра, рана, око, вухо, статеві органи – тоді хвороба носитиме назву дифтерія шкіри/рани/ока/вуха/статевих органів відповідно.
Дифтерійний токсин діє як місцево, так і системно. Місцево це проявляється у вигляді утворення плівок сірого кольору, які міцно зростаються зі слизовою і не знімаються шпателем. Такі плівки є характерною для дифтерії об’єктивною клінічною ознакою. Системна дія токсину спричинена його проникненням в кровоносне русло та лімфу і ураженням віддалених органів: нервових клітин, серця, нирок , наднирників та ін.
Що цікаво:
1. Збудник дифтерії сам здебільшого не проникає в кров – це трапляється тільки тоді, коли має місце масивний некроз тканин в зоні ураження. Тому усіма своїми патогенними якостями інфекція має завдячувати саме властивостям екзотоксину.
2. До уражених ділянок може приєднатися вторинна інфекція (стафілококова, стрептококова) – це може ускладнити перебіг хвороби та погіршити прогноз.
3. Не всі плівки однакові. Характер запалення в дихальних шляхах при дифтерії залежить від епітелію, який вкриває ту чи іншу ділянку слизової. Так, наприклад, зів, мигдалики і глотка покриті багатошаровим епітелієм і запалення на їх поверхні призводить до утворення плівок, які щільно прилягають, важко знімаються і кровоточивості слизової при спробі знятті. А от в гортані, трахеї та бронхах епітелій – одношаровий і запалення називається крупозним. Плівки в цих дихальних шляхах легко відділяються від слизової, що може стати причиною раптової смерті від асфіксії.
4. Функції уражених органів хворого на дифтерію можуть відновлюватися. Цей процес може тривати від 1-го до 8-ми місяців.
5. Часто люди вважають, що причиною летальності від дифтерії може бути тільки асфіксія. Проте таких причин є чимало, і декотрі з них не поступаються за частотою плівкам, які можуть перекрити дихальні шляхи. Отже, окрім асфіксії, ось найпоширеніші причини загибелі хворих на дифтерію:
- Інфекційно-токсичний шок;
- Ураження наднирників та гостра недостатність симпато-адреналової системи. Нервова система та гормональна регуляція з допомогою адреналіну забезпечують підтримку серцебиття, рівня артеріального тиску та частоти дихання на належному рівні. У випадку порушення роботи надниркових залоз весь цей, раніше злагоджений, механізм виходить з ладу. Це призводить до порушень найважливіших життєвих функцій;
- Ураження серця (токсичний міокардит, гостра серцева недостатність);
- Параліч дихальної мускулатури;
- Поліорганна недостатність.
Симптоми
Симптоми загальної інтоксикації:
Лихоманка, сильно виражена загальна слабкість, біль у м’язах та суглобах.
Решта симптомів залежить від зони ураження запального процесу, чим визначають різновид дифтерії за локалізацією:
Дифтерія ротоглотки і мигдаликів – 92%
Дифтерія ротоглотки підступна тим, що початок її нагадує перебіг помірного ГРВІ (помірно виражені симптоми інтоксикації, незначне підвищення температури, слабкість та біль в горлі). Проте вже за кілька днів зів людини вкривається щільною чітко обмеженою плівкою сірого-білого кольору. При спробі зняти цю плівку шпателем, лікар відмічає труднощі і кровоточивість слизової. Це характерна для дифтерії клінічна ознака. Такі плівки здатні перекривати просвіт дихальних шляхів, внаслідок чого може наступити асфіксія і смерть. Тяжкі випадки супроводжуються ще й, так званою, «бичачою шиєю» через сильний набряк жирової клітковини та вираженим збільшенням лімфатичних вузлів.
Часто дифтерія ротоглотки поєднується з іншими видами дифтерії (дифтерією гортані або носа).
Біль у горлі помірний, нагадує біль як при перебігу легкого ГРВІ. Голос гугнявий. Перебіг дифтерії ротоглотки може бути від легкого до вкрай тяжкого, що обумовлює клінічні прояви та прогноз. Тобто, за умов легкого перебігу захворювання може нагадувати ГРВІ з типовою симптоматикою: помірним підвищенням температури тіла, утрудненням носового дихання, головним болем та ломотою м’язів та суглобів.
Важкий перебіг супроводжується тяжкими ураженнями органів дихальної, серцево-судинної, сечовидільної та інших систем і залежить від рівня токсемії: що більше токсину в крові людини – то ширший об’єм ускладнень та гірший прогноз. Важкий перебіг характеризується ознаками дихальної та серцевої недостатностей, посинінням шкірних покровів, особливо носогубного трикутника, набряком та прогресуючим погіршенням стану. На тлі гіпертоксичних форм дифтерії може розвинутися інфекційно-токсичний шок.
Дифтерія носа – 0,5 %
Це рідкісна форма дифтерії, яка зазвичай вражає слизову оболонку переднього відділу носа, і деколи поширюється на слизову оболонку гайморових пазух. Температура тіла може незначно підвищуватися або ж залишатися нормальною. Відмічається набряк та незначне почервоніння слизової, на якій присутні виразки або плівки. Носове дихання – утруднене. Спочатку з’являються прозорі виділення з носа, потім вони можуть набувати ставати кров’янистими або гнійними. Шкіра навколо носових ходів можуть бути тріщини та лущення. Дифтерія носа схильна до затяжного перебігу. Прийнято вважати цю форму дифтерії більш легкою, окрім поширеної плівчастої, яка вражає гайморові пазухи і перебіг якої може розцінюватися як важкий.
Дифтерія трахеї та гортані (справжній круп)– 1,3%
Може виникати самостійно або бути наслідком поширення інфекції з ротоглотки. Симптоми загальної інтоксикації виражені помірно. Особливістю цього виду дифтерії є прогресуючий стеноз(звуження) гортані.
Круп розвивається в 3 етапи:
- Спочатку з’являється осиплість голосу, згодом голос зникає зовсім, з’являється гавкаючий кашель, біль гортані при натисканні на неї. Це дисфонічна або катаральна стадія, яка триває 1-2 доби;
- Друга стадія – стенотична. Просвіт гортані звужується. Дихання відбувається за участі додаткової мускулатури (міжреберні м’язи). В кінці наступає тривога, посиніння шкірних покривів, сильне потовиділення, дихання послаблюється, порушується серцебиття;
- Третя стадія – асфіктична. Спостерігається глибока нестача кисню, тривога, порушення свідомості, далі – сонливість, синюшність шкірних покривів. Якщо терміново не надати хворому допомогу, ситуація може завершитися летально.
Значно вищу загрозу дифтерія гортані становить для дітей, адже її просвіт суттєво вужчий, ніж у дорослих. Тому вище описані симптоми можуть бути актуальними, швидше, для дітей, ніж для дорослих.
Дифтерія трахеї зустрічається дуже рідко, а поширення інфекції на бронхи є вкрай несприятливою прогностичною ознакою і потребує пильного контролю за хворим в реанімаційному відділенні.
Рідкісні форми дифтерії
- Дифтерія шкіри – 0,3%;
- Дифтерія статевих органів – 0,2 %;
- Дифтерія ока – 0,3%;
- Дифтерія вуха – 0,2%.
Самостійними такі форми трапляються вкрай рідко, але вони можуть комбінуватися і часто виникають в результаті поширення інфекції з первинного вогнища. Рідкісні форми дифтерії трапляються у людей, які тривалий час страждають на хронічні захворювання, або у хворих на алкоголізм.
Комбінована дифтерія
Може мати різні варіанти перебігу та місця уражень. Проте перебіг комбінованої дифтерії зазвичай розцінюється як тяжкий. Стан хворого стрімко погіршується. Найчастіше дає ускладнення у вигляді міокардиту.
Ускладнення дифтерії прямопропорційні до тяжкості її перебігу: що тяжче протікає недуга, то більш серйозними будуть ускладнення. Прогнози в таких випадках, навпаки ж, будуть менш сприятливими.
Ускладнення:
Інфекційно-токсичний шок
Найбільш небезпечним ускладненням дифтерії є інфекційно-токсичний шок, який може розвинутися у перші 3 доби з початку розпалу захворювання на тлі вираженої токсемії (проникнення токсину в кров). Як правило, таке ускладнення розвивається у невакцинованих осіб і тих, що не отримували належного лікування (протидифтерійної сироватки).
Розвивається в 3 етапи та за умов відсутності негайної лікарської допомоги може призвести до смерті. Починається з прогресуючої слабкості, прискорення серцебиття, ознобу та блідості, а закінчується – тяжкими порушеннями свідомості, сповільненням серцебиття на тлі частого дихання та різкого зниження артеріального тиску.
ДВЗ-синдром
Це ускладнення полягає у масивній кровоточивості через порушення згортання крові. Перебігає у вигляді носових кровотеч, крововиливів під шкіру, в слизові оболонки, в суглоби та внутрішні органи. Вкрай несприятлива прогностична ознака, що може виникнути на останніх стадіях інфекційно-токсичного шоку.
Ураження серця: міокардит(запалення серцевого м’яза).
Спричиняється дією токсину і, як наслідок, численними крововиливами, тромбозами, масивною загибеллю клітин. Може виникати як одразу, так і за кілька тижнів , і в результаті призводить до гострої серцевої недостатності.
Ураження нервової системи : неврит.
Виникає через руйнівну дію екзотоксина на мієлінову оболонку нерва. В результаті виникає втрата чутливості, рухова активність. Уражений нерв перестає виконувати свою функцію – м’яз перестає скорочуватися і згодом атрофується. Так розвивається парез. Розвиток невритів може припадати, як на початок хвороби, так виникати задовго після (близько 3-ох місяців). Дифтерійні неврити здатні призводити до паралічу м’якого піднебіння, окорухових м’язів та навіть діафрагми. Останній вражає діафрагмальний нерв, на тлі чого розвивається пневмонія та, як наслідок – дихальна недостатність.
Ураження нирок
Множинні крововиливи, некроз здатні призводити до гострої ниркової недостатності.
Ураження наднирників
Множинні крововиливи, деструктивні зміни. Наслідок – втрата функції (утворення стероїдних гормонів та адреналіну).
Рідше дифтерія може призводити до гепатиту.
Приєднання вторинних інфекцій може спричиняти такі ускладнення, як пневмонія, отит, заглотковий абсцес.
Що важливо! Доведена пряма залежність виникнення ускладнень та відсоток летальних випадків від часу госпіталізації хворого на дифтерію та початком специфічного лікування антидифтерійною сироваткою. Своєчасна діагностика і правильне специфічне лікування суттєво покращують прогноз.
Скільки часу той, хто хворів на дифтерію, становить загрозу для оточуючих?
З моменту інфікування до появи перших симптомів зазвичай проходить від 1-го до 10-ти днів (найчастіше від 2-ох до 4-ох). Цей період називається інкубаційним. Останні 2 дні цього періоду і весь подальший період розпалу хвороби – людина є заразною для оточуючих. Та це ще не все. Якщо хворий отримував належне лікування, то ще близько 4-ох днів він становитиме загрозу зараження для інших. Якщо ж хворий не лікувався, то період заразності може тривати аж до 2-3-ох тижнів після одужання. Заразний період може бути суттєво тривалішим, якщо йдеться про дифтерію шкіри.
Діагностика
Оскільки дифтерія – це дуже грізне інфекційне захворювання, яке потребує якомога швидшої реакції з боку лікарів і лікування, то підставою для постановки діагнозу є наявність типових для цієї інфекції симптомів, особливо, характерної щільної фібринозної плівки сірого кольору на слизовій ротоглотки.
Специфічна лабораторна діагностика
1. Перед тим, як вакцинуватися, доречно пройти обстеження Дифтерія, Corynebacterium diphteriae, антитіла до дифтерійн. анатоксину IgG. Це дослідження є маркером імунної пам’яті у вакцинованих людей і тих, що хворіли на дифтерію.
2. Бактеріологічний посів матеріалу із мигдалин на дифтерію + антибіотикограма – це дослідження є маркером інфікування Коринебактерією і підтверджує діагноз дифтерії. Рекомендовано:
- Щоб підтвердити діагноз «дифтерія»;
- З метою диференційної діагностики захворювань зі схожою симптоматикою (наприклад, ангіни різної етіології, заглоткові абсцеси, бронхіальна астма, інфекційний мононуклеоз, гострий ларинготрахеїт, епіглотит);
- Для контролю за ефективністю лікування антибіотиками.
3. Бактеріологічний посів матеріалу із носа на дифтерію + антибіотикограма – дослідження, що також здатне підтвердити діагноз дифтерії. Виконується у разі виникнення підозри на дифтерію носа, а саме наявності характерних клінічних ознак:
1. Патологічні виділення з носа (гнійні або з домішками крові);
2. Якщо під час огляду виявлено фібринозні нальоти, виразки на слизовій оболонці носа. Часто ці нальоти знімаються у вигляді плівкових лоскутів;
3. Подразнення шкіри навколо носа, наявність лущень і скоринок, ускладнене носове дихання.
Дослідження дозволяє:
- підтвердити діагноз дифтерії;
- провести диференційну діагностику з такими захворюваннями, як сикоз носа (гнійне захворювання, що спричиняється здебільшого стафілококом), фолікуліт входу в ніс, гематоми і абсцеси перегородки носа, синехії (сполучнотканинні перегородки в носовій порожнині), озена (гнійне захворювання порожнини носа, що характеризується присутнім зловонним запахом з носа), носові кровотечі;
- здійснити контроль за якістю проведено лікування антибіотиками.
Диференційна діагностика дифтерії полягає у виключенні діагнозів, симптоми яких ймовірно подібні з проявами дифтерії.
- Стороннє тіло в дихальних шляхах
- Інфекційний мононуклеоз
- Абсцеси горла
- Кандидоз ротової порожнини та стравоходу
Лікування
Хворих на дифтерію лікують виключно в умовах інфекційного стаціонару, а найбільш тяжкі випадки, що загрожують асфіксією(удушенням) – в умовах реанімаційного відділення.
Специфічне лікування дифтерії, головним чином, полягає у введенні антитоксичної дифтерійної сироватки. Це дозволяє нейтралізувати вплив дифтерійного токсину.
Антибіотики дозволяють обмежити розмноження бактерій та скоротити тривалість носійства збудника.
Імунітет та вакцинація
Імунітет після перенесеної дифтерії – нестійкий. Це означає, що людина, котра перехворіла на дифтерію, за півтора роки цілком може захворіти нею повторно. Ось чому таким важливим є питання вакцинації та ревакцинації.
Слід відзначити, що вакциновані люди мають суттєво нижчий ризик інфікуватися дифтерійною паличкою, та все ж він є. Однак, навіть у разі зараження, щеплені люди значно легше переносять хворобу та мають порівняно нижчий ризик розвитку тяжких ускладнень.
Принцип дії протидифтерійної вакцини полягає у тому, що завдяки його контакту з клітинами імунної системи та ж-таки імунна система починає утворювати специфічні протидифтерійні антитіла. Ці специфічні антитіла захищають наш організм від проникнення збудників дифтерії.
Відповідно до даних про «Календар профілактичних щеплень» МОЗ України щеплення проти дифтерії проводяться у віці:
2 місяців – 4 місяців – 6 місяців – 18 місяців 6 років – 16 років.
Дорослим важливо робити ревакцинацію кожні 10 років.
Як перенесена дифтерія, так і щеплення від неї не є гарантією від повторного зараження. Проте завдяки належним імунізації та реакції імунної системи практично у всіх вакцинованих людей захворювання або не розвинеться, або воно перебігатиме в легкій формі без розвитку ускладнень. Принаймні, ймовірність летального результату вакцинацією зводиться нанівець. У разі інфікування дифтерією вакцинованих людей вистачає одного введення протидифтерійної сироватки або ж така потреба не виникає взагалі.
