Клінічний випадок: Роль розширеного дослідження ліпідного обміну у пацієнта з хронічним коронарним синдромом
04.04.2025
Медична лабораторія ДІЛА представляє клінічний випадок, що демонструє важливість комплексного підходу до діагностики дисліпідемій та оцінки серцево-судинного ризику, зокрема ролі визначення рівня Ліпопротеїну (а).
На прийом до кардіолога за направленням сімейного лікаря звернувся чоловік 47 років для уточнення діагнозу та визначення подальшої тактики лікування у зв'язку з наявністю болю за грудиною.
| Скарги |
Пацієнт скаржиться на стискаючий біль за грудиною та відчуття нестачі повітря, що виникають при фізичному навантаженні (підйом на 4-й поверх) та змушують зупинитися. Біль минає самостійно у стані спокою протягом 2-3 хвилин. Зазначені скарги турбують близько півроку. Спроба самолікування (прийом корвалменту) була неефективною. Звернутися до лікаря пацієнта спонукали часті відключення електроенергії та, як наслідок, необхідність підніматися сходами. |
| Анамнез |
Сімейний анамнез: обтяжений. Батько пацієнта переніс інфаркт міокарда у віці 48 років. У матері діагностовано артеріальну гіпертензію. Анамнез життя: Пацієнт палив протягом 8 років в юності, однак кинув вже понад 15 років тому. Алкоголем не зловживає. Веде помірно активний спосіб життя (піші прогулянки 3 рази на тиждень). |
| Об'єктивний огляд | Загальний стан задовільний. Тони серця звучні, ритмічні. ЧСС 74 уд/хв, АТ 132/78 мм рт. ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка не збільшена. Набряків немає. |
| Лабораторні та інструментальні обстеження |
ЕКГ: Ритм синусовий, регулярний, ЧСС 68 уд/хв. Неспецифічні дифузні зміни міокарда. ЕхоКГ: Порожнини серця не розширені. Клапанний апарат інтактний. Скоротлива функція міокарда ЛШ задовільна (ФВ ЛШ 58%). Тредміл-тест: Проба позитивна. На висоті навантаження 7,8 MET у пацієнта виник типовий ангінозний біль, що супроводжувався депресією сегмента ST на 1,6-1,7 мм у відведеннях, що характеризують передньо-перетинкову ділянку ЛШ. Діагностовано стенокардію напруги ІІ ФК. |
| Лабораторні дослідження (базові): |
З огляду на обтяжений сімейний анамнез та клінічну картину раннього розвитку ІХС, пацієнту було виконано Комплекс №113 «Ліпідограма розширена» в лабораторії ДІЛА.
(* позначено результати, що виходять за межі референтних значень) |
Висновок: за результатами обстеження у пацієнта діагностовано Хронічний коронарний синдром: стенокардія напруги ІІ функціонального класу. Лабораторне обстеження виявило значно підвищений рівень Ліпопротеїну (а) на тлі відносно задовільних показників стандартної ліпідограми.
Можна припустити, що саме високий рівень Лп(а), який є генетично детермінованим та високоатерогенним фактором ризику, відіграв ключову роль у ранньому розвитку атеросклеротичного ураження коронарних артерій у даного пацієнта, попри відсутність інших виражених факторів ризику (паління, діабет, виражена гіперхолестеринемія ЛПНЩ). Пацієнт належить до групи дуже високого серцево-судинного ризику, цільовий рівень ХС ЛПНЩ для нього становить < 1,4 ммоль/л, а у хворого рівень ХС ЛПНЩ становить 2,9 ммоль/л, що в 2 рази вище цільового показника.
Показання до визначення Ліпопротеїну (а)
Ліпопротеїн (а) (Лп (а) – це комплекс ліпопротеїну низької щільності та глікопротеїну, який називається аполіпопротеїном (а), що посилює розвиток атеросклерозу, запалення та коагуляцію. Тобто Лп (а) – це особливо небезпечний та «найбільш атерогенний» тип ЛПНЩ.
Рівень ЛП (а) на 90% детермінований генетично, і після досягнення 5-річного віку є практично незмінним, хоча може зростати до повноліття. Концентрація Лп (a) у жінок зазвичай на ~5–10% вища, і має тенденцію до підвищення в менопаузі. Зміна способу життя впливає незначно, але дієта з низьким вмістом вуглеводів/високим вмістом жиру може знизити рівень Лп (a) на 10–15%.
Ліпопротеїн (а) є незалежним фактором ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АСССЗ), ішемічного інсульту навіть при дуже низькій концентрації ХС ЛПНЩ. А також стенозу аортального клапану, серцево-судинної та загальної смертності. Рівень Лп (a) 100 мг/дл приблизно удвічі підвищує ризик АСССЗ незалежно від базового абсолютного ризику пацієнта. Експерти Європейського товариства кардіологів (ESC) та Американський коледж кардіологів (ACC) рекомендують визначати рівень Лп(а) щонайменше один раз у житті кожної дорослої людини для стратифікації серцево-судинного ризику.
Визначення Лп(а) особливо важливе у таких випадках:
- Пацієнти з передчасним розвитком АСССЗ (як у даному клінічному випадку).
- Пацієнти з обтяженим сімейним анамнезом щодо ранніх СС подій – у молодих людей з ішемічним інсультом в анамнезі або сімейною історією раннього АСССЗ або високим Лп (a) без інших ідентифікованих факторів ризику або високого рівня Лп(а) – рекомендований скринінг.
- Каскадне тестування на високий Лп (a) рекомендовано при наявності сімейної дисліпідемії, сімейного анамнезу (дуже) високого Лп (a), та особистого або сімейного анамнезу АСССЗ.
- Пацієнти з рецидивними СС подіями попри оптимальний контроль інших факторів ризику.
- У Настанові ESC 2024 року щодо ведення пацієнтів із хронічним коронарним синдромом рекомендовано визначати Лп(а).
Рівень Лп(а) > 50 мг/дл свідчить про підвищений серцево-судинний ризик. Визначення Лп(а) дозволяє ідентифікувати осіб групи високого ризику та інтенсифікувати заходи первинної та вторинної профілактики.
Як визначення рівня Лп (а) може вплинути на ведення пацієнтів?
- Особам із підвищеним рівнем Лп (а) рекомендовано інтенсивне управління факторами ризику, такими як паління, дієта, рівень глюкози плазми крові, персоналізоване управління рівнями ХС ЛПНЩ та АТ.
- Ліпопротеїновий аферез рекомендований пацієнтам з дуже високим Лп (a) і прогресуючим АСССЗ, незважаючи на оптимальне лікування інших факторів ризику.
- Такі препарати, як інгібітори PCSK9 та інклісиран можуть знижувати рівень Лп (а) лише на 20-30%.
- Хоча на сьогодні ще не визначені цільові рівні Лп (а) для зниження СС ризику, тривають дослідження специфічних препаратів, таких як антисмисловий олігонуклеотид пелакарпен та малі інтерферуючі РНК.
Що рекомендовано нашому пацієнту?
- Дотримання дієти зі зменшенням вмісту простих вуглеводів та насичених жирів.
- Регулярні помірні дозовані фізичні навантаження.
- Оптимальна медикаментозна терапія, що включає прогноз-модифікуючі засоби та антиішемічні препарати. До прогноз-модифікуючих засобів належать гіполіпідемічні препарати, в першу чергу, статини з контролем ефективності терапії через 3 місяці, та антитромбоцитарні препарати.
При виборі дози та оцінці ефективності ліпідзнижувальної терапії слід керуватись визначеним СС ризиком пацієнта, оскільки цільові рівні ХС ЛПНЩ та ХС-неЛПВЩ різні для пацієнтів різних груп ризику. Пацієнти зі встановленим АСССЗ належать до групи дуже високого серцево-судинного ризику.
Для нашого пацієнта цільовий рівень ХС ЛПНЩ становить < 1,4 ммоль/л. На бланку результату дослідження Комплекс 113 «Ліпідограма розширена» наведені цільові рівні показників ХС ЛПНЩ, ХС-неЛПВЩ та АпоВ залежно від групи СС ризику пацієнта, що зручно для лікаря та дозволяє актуалізувати пацієнту терапевтичні цілі.
- Розглянути можливість проведення коронаровентрикулографії у плановому порядку для оцінки ступеня атеросклеротичного ураження коронарного русла та інтервенційного лікування за показами.
- Обстеження дітей пацієнта з визначенням рівня Лп (а) для оцінки ступеня СС ризику з наступним інтенсивним управлінням факторами ризику з метою первинної профілактики.
Переваги визначення Ліпопротеїну (а) в медичній лабораторії ДІЛА
Медична лабораторія ДІЛА забезпечує високу точність та надійність результатів дослідження Ліпопротеїну (а), що є критично важливим для коректної оцінки ризику та вибору тактики ведення пацієнта:
- Найсучасніший метод дослідження: ДІЛА є єдиною приватною лабораторією в Україні, що використовує нефелометрію для кількісного визначення Лп(а). [Цей метод забезпечує вищу чутливість та специфічність порівняно з турбідиметрією, особливо при низьких концентраціях аналіту, та характеризується меншим коефіцієнтом варіабельності (2,9-7,8% проти <10%), що гарантує вищу точність результату.
- Швидкість виконання: Термін виконання дослідження становить лише 24 години, що значно швидше, порівняно з іншими лабораторіями, які можуть відправляти зразки за кордон (7-28 робочих днів).
- Інформативний бланк результату:
- Надаються референтні інтервали з урахуванням статі та расової належності.
- Містить коментар з рекомендаціями щодо інтерпретації результату та посиланням на наукові джерела.
- У складі Комплексу №113 «Ліпідограма розширена» на бланку додатково вказуються цільові рівні ХС ЛПНЩ, ХС-неЛПВЩ та АпоВ відповідно до групи серцево-судинного ризику пацієнта, що є зручним інструментом для лікаря та допомагає у комунікації з пацієнтом щодо терапевтичних цілей.
Висновок: даний клінічний випадок підкреслює важливість визначення рівня Ліпопротеїну (а) як складової комплексної оцінки ліпідного профілю, особливо у пацієнтів з раннім розвитком АСССЗ та обтяженим сімейним анамнезом.
Медична лабораторія ДІЛА, використовуючи передовий метод нефелометрії, забезпечує точні та швидкі результати дослідження Лп(а), сприяючи своєчасній діагностиці та оптимізації стратегії ведення пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком.
© ДІЛА 1998 - 2025 Всі права захищені.