Клинический случай: Роль расширенного исследования липидного обмена у пациента с хроническим коронарным синдромом
04.04.2025
Медицинская лаборатория ДІЛА представляет клинический случай, демонстрирующий важность комплексного подхода к диагностике дислипидемий и оценки сердечно-сосудистого риска, в частности роли определения уровня Липопротеина (а).
На прием к кардиологу по направлению семейного врача обратился мужчина 47 лет для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения в связи с наличием боли за грудиной.
| Жалобы |
Пациент жалуется на сжимающую боль за грудиной и ощущение нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке (подъем на 4-й этаж), заставляющие пациента остановиться. Боль проходит самостоятельно в состоянии покоя в течение 2-3 минут. Указанные жалобы беспокоят около полугода. Попытка самолечения (прием корвалмента) была неэффективной. Обратиться к врачу пациента побудили частые отключения электроэнергии и, как следствие, необходимость подниматься по лестнице. |
| Анамнез |
Семейный анамнез: отягощенный. Отец пациента перенес инфаркт миокарда в возрасте 48 лет. У матери диагностирована артериальная гипертензия. Анамнез жизни: пациент курил в течение 8 лет в юности, однако бросил уже более 15 лет назад. Алкоголем не злоупотребляет. Ведет умеренно активный образ жизни (пешие прогулки 3 раза в неделю). |
| Объективный осмотр | Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин, АД 132/78 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Отеков нет. |
| Лабораторные и инструментальные обследования |
ЭКГ: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 68 уд/мин. Неспецифические диффузные изменения миокарда. ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Клапанный аппарат интактный. Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная (ФВ ЛЖ 58%). Тредмил-тест: Проба положительная. На высоте нагрузки 7,8 MET у пациента возникла типичная ангинозная боль, сопровождавшаяся депрессией сегмента ST на 1,6-1,7 мм в отведениях, характеризующих передне- перегородочную область ЛЖ. Диагностирована стенокардия напряжения ІІ ФК. |
| Лабораторные исследования (базовые): |
Учитывая отягощенный семейный анамнез и клиническую картину раннего развития ИБС, пациенту был выполнен Комплекс №113 «Липидограмма расширенная»» в лаборатории ДІЛА.
(* обозначены результаты, выходящие за пределы референтных значений) |
Заключение: по результатам обследования у пациента диагностирован Хронический коронарный синдром: стенокардия напряжения II функционального класса. Лабораторное обследование выявило значительно повышенный уровень Липопротеина (а) на фоне относительно удовлетворительных показателей стандартной липидограммы.
Можно предположить, что именно высокий уровень Лп(а), который является генетически детерминированным и высокоатерогенным фактором риска, сыграл ключевую роль в раннем развитии атеросклеротического поражения коронарных артерий у данного пациента, несмотря на отсутствие других выраженных факторов риска (курение, диабет, выраженная гиперхолестеринемия ЛПНП). Пациент относится к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска, целевой уровень ХС ЛПНП для него составляет < 1,4 ммоль/л, а у больного уровень ХС ЛПНП составляет 2,9 ммоль/л, что в 2 раза выше целевого показателя.
Показания к определению Липопротеина (а)
Липопротеин (а) (Лп (а) – это комплекс липопротеина низкой плотности и гликопротеина, который называется аполипопротеином (а), что усиливает развитие атеросклероза, воспаление и коагуляцию. Тоесть Лп (а) - это особо опасный и «наиболее атерогенный» тип ЛПНП.
Уровень ЛП (а) на 90% детерминирован генетически, и после достижения 5-летнего возраста является практически неизменным, хотя может расти до совершеннолетия. Концентрация Лп (a) у женщин обычно на ~5-10% выше, и имеет тенденцию к повышению в менопаузе. Изменение образа жизни влияет незначительно, но диета с низким содержанием углеводов/высоким содержанием жира может снизить уровень Лп (a) на 10-15%.
Липопротеин (а) является независимым фактором риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АСССЗ), ишемического инсульта даже при очень низкой концентрации ХС ЛПНП. А также стеноза аортального клапана, сердечно-сосудистой и общей смертности. Уровень Лп (a) 100 мг/дл примерно вдвое повышает риск АСССЗ независимо от базового абсолютного риска пациента. Эксперты Европейского общества кардиологов (ESC) и Американский колледж кардиологов (ACC) рекомендуют определять уровень Лп(а) по меньшей мере один раз в жизни каждого взрослого человека для стратификации сердечно-сосудистого риска.
Определение Лп(а) особенно важно в следующих случаях:
- Пациенты с преждевременным развитием АСССЗ (как в данном клиническом случае).
- Пациенты с отягощенным семейным анамнезом ранних СС событий - у молодых людей с ишемическим инсультом в анамнезе или семейной историей раннего АСССЗ или высоким Лп (a) без других идентифицированных факторов риска или высокого уровня Лп(а) - рекомендован скрининг.
- Каскадное тестирование на высокий Лп (a) рекомендуется при наличии семейной дислипидемии, семейного анамнеза (очень) высокого Лп (a), и личного или семейного анамнеза АСССЗ.
- Пациенты с рецидивирующими СС событиями, несмотря на оптимальный контроль других факторов риска.
- В Руководстве ESC 2024 года по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом рекомендуется определять Лп(а).
Уровень Лп(а) > 50 мг/дл свидетельствует о повышенном сердечно-сосудистом риске. Определение Лп(а) позволяет идентифицировать лиц группы высокого риска и интенсифицировать меры первичной и вторичной профилактики.
Как определение уровня Лп (а) может повлиять на ведение пациентов?
- Лицам с повышенным уровнем Лп (а) рекомендуется интенсивное управление факторами риска, такими как курение, диета, уровень глюкозы плазмы крови, персонализированное управление уровнями ХС ЛПНП и АД.
- Липопротеиновый аферез рекомендован пациентам с очень высоким ЛП(a) и прогрессирующим АСССЗ, несмотря на оптимальное лечение других факторов риска.
- Такие препараты, как ингибиторы PCSK9 и инклисиран могут снижать уровень Лп (а) только на 20-30%.
- Хотя на сегодня еще не определены целевые уровни Лп (а) для снижения СС риска, продолжаются исследования специфических препаратов, таких как антисмысловой олигонуклеотид пелакарпен и малые интерферирующие РНК.
Что рекомендовано нашему пациенту?
- Соблюдение диеты с уменьшением содержания простых углеводов и насыщенных жиров.
- Регулярные умеренные дозированные физические нагрузки.
- Оптимальная медикаментозная терапия, включающая прогноз-модифицирующие средства и антиишемические препараты. К прогноз-модифицирующим средствам относятся гиполипидемические препараты, в первую очередь статины с контролем эффективности терапии через 3 месяца, и антитромбоцитарные препараты.
При выборе дозы и оценке эффективности липидснижающей терапии следует руководствоваться определенным СС риском пациента, поскольку целевые уровни ХС ЛПНП и ХС-неЛПВП разные для пациентов разных групп риска. Пациенты с установленным АСССЗ относятся к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска.
Для нашего пациента целевой уровень ХС ЛПНП составляет < 1,4 ммоль/л. На бланке результата исследования Комплекс 113 «Липидограмма расширенная» приведены целевые уровни показателей ХС ЛПНП, ХС-неЛПВП и АпоВ в зависимости от группы СС риска пациента, что удобно для врача и позволяет актуализировать пациенту терапевтические цели.
- Рассмотреть возможность проведения коронаровентрикулографии в плановом порядке для оценки степени атеросклеротического поражения коронарного русла и интервенционного лечения по показаниям.
- Обследование детей пациента с определением уровня Лп (а) для оценки степени СС риска с последующим интенсивным управлением факторами риска с целью первичной профилактики.
Преимущества определения Липопротеина (а) в медицинской лаборатории ДІЛА
Медицинская лаборатория ДІЛА обеспечивает высокую точность и надежность результатов исследования Липопротеина (а), что является критически важным для корректной оценки риска и выбора тактики ведения пациента:
- Самый современный метод исследования: ДІЛА является единственной частной лабораторией в Украине, которая использует нефелометрию для количественного определения Лп(а). Этот метод обеспечивает более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с турбидиметрией, особенно при низких концентрациях аналита, и характеризуется меньшим коэффициентом вариабельности (2,9-7,8% против <10%), что гарантирует высокую точность результата.
- Скорость выполнения: Срок выполнения исследования составляет всего 24 часа, что значительно превышает скорость выполнения по сравнению с другими лабораториями, которые могут отправлять образцы за границу (7-28 рабочих дней).
- Информативный бланк результата:
- Предоставляются референтные интервалы с учетом пола и расовой принадлежности.
- Содержит комментарий с рекомендациями по интерпретации результата и ссылкой на научные источники.
- В составе Комплекса №113 «Липидограмма расширенная» на бланке дополнительно указываются целевые уровни ХС ЛПНП, ХС-неЛПВП и АпоВ в соответствии с группой сердечно-сосудистого риска пациента, что является удобным инструментом для врача и помогает в коммуникации с пациентом относительно терапевтических целей.
Вывод: данный клинический случай подчеркивает важность определения уровня Липопротеина (а) как составляющей комплексной оценки липидного профиля, особенно у пациентов с ранним развитием АСССЗ и отягощенным семейным анамнезом.
Медицинская лаборатория ДІЛА, используя передовой метод нефелометрии, обеспечивает точные и быстрые результаты исследования Лп(а), способствуя своевременной диагностике и оптимизации стратегии ведения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.
© ДІЛА 1998 - 2025 Все права защищены.