Гіперкальціємія: стан один, діагнозів багато

Кальцій – життєво важливий макроелемент в організмі людини. Більша його частина (98%) знаходиться в кістковій тканині, а інша частка циркулює в крові (2%). Кальцій забезпечує належне скорочення скелетної мускулатури, міокарда, служить для передачі нервового імпульсу і бере участь в процесах згортання крові. Порушення обміну кальцію зі збільшенням його концентрації у сироватці понад 2,75 ммоль/л (>11 мг/дл) визначають як гіперкальціємію.

Симптоми та наслідки гіперкальціємії

Гіперкальціємічний синдром позначається на всіх видах життєдіяльності та включає наступні прояви:

• порушення функції нирок (поліурія, гіперкальціурія, кальциноз та сечокам’яна хвороба);
• порушення роботи шлунково-кишкового тракту (відсутність апетиту, нудота, блювота, закрепи, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба);
• серцево-судинні порушення (артеріальна гіпертензія, тахікардія, аритмії);
• нервово-м’язові симптоми (м’язова слабкість, підвищення сухожилкових рефлексів, транзиторне ураження м’язів обличчя);
• мозкові симптоми (головний біль, депресія, порушення орієнтації, сонливість, кома) і зневоднення;
• гіперкальціємічний криз: порушення свідомості, нудота, блювота, болі у животі, порушення серцевого ритму, поліурія та зневоднення, яке супроводжує тяжку гіперкальціємію (зазвичай >3,75 ммоль/л).
   

Причини гіперкальціємії

Метаболізм кальцію безпосередньо залежить від рівня паратгормону (ПТГ). Виходячи з цього виділяють 4 основних форми гіперкальціємії:

З високим рівнем паратгормону (ПТГ-залежна) 

• первинний гіперпаратиреоз (спорадичний, індукований солями літію), синдром MEN1, MEN2А, MEN4;
• мутації, які інактивують кальцієві рецептори (сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія, злоякісна гіперкальціємія немовлят з гіперпродукцією ПТГ);
• антитіла, які блокують кальцієві рецептори;
• ПТГ-продукуюча пухлина;
• вроджений або набутий дефіцит FGF23 (фактор росту фібробластів) та білка Клото.
   

З низьким рівнем паратгормону  (ПТГ-незалежна):

• пухлини при яких посилене виділення паратиреоїд-гормон-зв’язуючого білка PTHrP та інших речовин;
• отруєння вітаміном D або його метаболітами;
• продукція 1,25(OH)₂D₃ гранульомами (саркоїдоз) або лімфомами;
• отруєння вітаміном А (посилений остеолізис);
• гіпертиреоз (посилений остеолізис);
• прийом тіазидних діуретиків або теофіліну (зменшення екскреції кальцію з сечею);
• молочно-лужний синдром (зловживання кальційвмісними антацидами, або надмірне споживання молочних продуктів);
• довготривала іммобілізація (вивільнення кальцію з кісток);
• адинамічна хвороба кісток у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі (порушення відкладення кальцію в кістках);
• синдром Вільямса.
   

З нормальним рівнем паратгормону  — синдром Янсена (мутація, яка активує рецептор PTHPTHrP, прояв - метафізіальна хондродисплазія). У дітей із синдромом Янсена виявляють гіперкальціємію, а також підвищений рівень фосфатів в сечі, зниження рівня паратгормону і паратгормон-зв’язаного пептиду. З аномалією останнього, ймовірно, пов’язане виникнення синдрому Янсена.

Існує ще форма гіперкальціємії з наднизьким («невизначальним») рівнем паратгормону - спричинена гіперпаратиреозом зі зміненою внаслідок мутації молекулою ПТГ (зі зміненою послідовністю амінокислот), яка залишається біологічно активною, але не виявляється антитілами, які використовують у доступних наборах для визначення ПТГ.

Як запідозрити гіперкальціємію у пацієнта?

Зазвичай портрет пацієнта з гіперкальціємією виглядає наступним чином:

Часто наявні симптоми основного захворювання.

1. Легка гіперкальціємія (<3,0 ммоль/л) може протікати безсимптомно (або наявні симптоми хвороби, яка стала причиною гіперкальціємії).

2. При помірній та важкій формі або при гіперкальціємії, яка швидко прогресує, з’являється симптомокомплекс гіперкальціємічного синдрому

3. На ЕКГ гіперкальціємія може бути причиною подовження інтервалу PQ і вкорочення інтервалу QT.

Як видно з наведеного вище переліку, підвищення рівня кальцію в організмі може свідчити про безліч захворювань. Провести диференціальну діагностику і встановити точну причину гіперкальціємії допоможуть додаткові лабораторні дослідження.

1. Концентрація іонізованого кальцію є найкращим показником ступеня важкості гіперкальціємії.

2. У всіх пацієнтів потрібно визначити в сироватці концентрацію:

• креатиніну;
• хлоридів;
• фосфатів;
• магнію;
• калію;
• паратгормону;
• 25 ОН вітаміну D;
• тиреотропного гормону;
• активність кістково-лужної фосфатази;
• газометрію крові.
   

Інтерпретація результатів лабораторних досліджень.

• Найбільш частими причинами гіперкальціємії (90 %) є гіперпаратиреоз і пухлини.
• Гіперкальціємія+підвищений рівень ПТГ: діагнозом у більшості випадків є гіперпаратиреоз.
• Гіперкальціємія+рівень ПТГ низький → у більшості випадків шукайте пухлину – найчастіше рак грудної залози, рак легень, рак нирки, плазмоцитома, лімфоми та лейкемії. 
• Гіперкальціємія+підозра щодо надлишку вітаміну D: визначіть рівень його метаболітів у крові.
• Існує можливість визначення концентрації PTHrP (паратиреоїд-гормон-зв’язуючого білка).
   

Лікування гіперкальціємії

Перший крок - діагностика та лікування захворювання, яке призвело до розвитку гіперкальціємії. Другий – дії, спрямовані  на зменшення кількості кальцію у організмі:

1) за рахунок збільшення виділення кальцію нирками: до ≈5 л 0,9 % NaCl, одночасно фуросемід в/в 20–40 мг після попередньої оцінки функції нирок, уважно моніторуйте діурез;

2) для зменшення вивільнення кальцію-кальцитонін в/в 100 IU 2–4 × на день, памідронат в/в 60–90 мг у 200 мл 0,9 % NaCl протягом 2 год або золедронову кислоту в/в 4 мг в 50 мл 0,9 % NaCl протягом 15 хв. При раковій гіперкальціємії деносумаб 120 мг п/ш кожні 7 днів на протязі 3 тиж., в подальшому кожні 4 тиж.;

3) шляхом гальмування всмоктування кальцію з ШКТ — гідрокортизон 100 мг в/в кожні 6 год.

4) У пацієнтів з нирковою недостатністю і симптоматичною гіперкальціємією - діаліз.

Правильний підхід до діагностики та лікування – запорука збереження здоров’я ваших пацієнтів.

Джерела:

• Настанова 00502. Гіперкальціємія та гіперпаратиреоз    https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3338
• Посібник Внутрішні хвороби https://empendium.com/ua/manual/chapter/B72.XII.F.3.

Інші новини Всі новини

11.12.2024

З турботою про ваше здоровʼя – чекаємо вас у новому відділенні ДІЛА в Чернівцях!

06.12.2024

Здоровʼя поруч! Зустрічайте нове відділення ДІЛА у Києві!

02.12.2024

Зимові виклики здоров’ю! Подбайте про найцінніше з ДІЛА та АНЦ!