Гиперкальциемия: состояние одно, диагнозов много

08.12.2023

Кальций – жизненно важный макроэлемент в организме человека. Большая часть (98%) находится в костной ткани, а меньшая - циркулирует в крови (2%). Кальций обеспечивает должное сокращение скелетной мускулатуры, миокарда, служит для передачи нервного импульса и участвует в процессах свертывания крови. Нарушения обмена кальция с увеличением его концентрации в сыворотке свыше 2,75 ммоль/л (11 мг/дл) определяют как гиперкальциемию.

Симптомы и последствия гиперкальциемии

Гиперкальциемический синдром сказывается на всех видах жизнедеятельности и включает в себя следующие проявления:

нарушение функции почек (полиурия, гиперкальциурия, кальциноз и мочекаменная болезнь);
нарушение работы желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, желчнокаменная болезнь);
сердечно-сосудистые нарушения (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия);
нервно-мышечные симптомы (мышечная слабость, повышение сухожильных рефлексов, транзиторное поражение мышц лица);
мозговые симптомы (головная боль, депрессия, нарушение ориентации, сонливость, кома) и обезвоживание;
гиперкальциемический криз: нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, нарушение сердечного ритма, полиурия и обезвоживание, сопровождающееся тяжелой гиперкальциемией (обычно >3,75 ммоль/л).

Причины гиперкальциемии

Метаболизм кальция напрямую зависит от уровня паратгормона (ПТГ). Исходя из этого выделяют 4 основных формы гиперкальциемии:

С высоким уровнем паратгормона (ПТГ-зависимая)

первичный гиперпаратиреоз (спорадический, индуцированный солями лития), синдром MEN1, MEN2А, MEN4;
мутации, инактивирующие кальциевые рецепторы (семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, злокачественная гиперкальциемия младенцев с гиперпродукцией ПТГ);
антитела, блокирующие кальциевые рецепторы;
ПТГ-продуцирующая опухоль;
врожденный или приобретенный дефицит FGF23 (фактор роста фибробластов) и белка Клото.

С низким уровнем паратгормона (ПТГ-независимая):

опухоли, при которых усилено выделение паратиреоид-гормон-связывающего белка PTHrP и других веществ;
отравление витамином D или его метаболитами;
продукция 1,25(OH)2D3 гранулемами (саркоидоз) или лимфомами;
отравления витамином А (усиленный остеолизис);
гипертиреоз (усиленный остеолизис);
прием тиазидных диуретиков или теофиллина (уменьшение экскреции кальция с мочой);
молочно-щелочной синдром (злоупотребление кальцийсодержащими антацидами или чрезмерное потребление молочных продуктов);
длительная иммобилизация (высвобождение кальция из костей);
адинамическая болезнь костей у больных с ХПН, которые находятся на диализе (нарушение отложения кальция в костях);
синдром Уильямса.

С нормальным уровнем паратгормона - синдром Янсена (мутация, активирующая рецептор PTHPTHrP, проявление - метафизиальная хондродисплазия). У детей с синдромом Янсена обнаруживают гиперкальциемию, а также повышенный уровень фосфатов в моче, снижение уровня паратгормона и паратгормон-связанного пептида. С аномалией последнего и связывают возникновение синдрома Янсена.

Существует еще форма гиперкальциемии со сверхнизким («неопределяющим») уровнем паратгормона – вызванная гиперпаратиреозом с измененной вследствие мутации молекулой ПТГ (с измененной последовательностью аминокислот), которая остается биологически активной, но не определяется антителами, которые используются в доступных наборах для определения ПТГ.

Как заподозрить гиперкальциемию у пациента?

Обычно портрет пациента с гиперкальциемией выглядит следующим образом:

Часто присутствуют симптомы основного заболевания.
Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л) может протекать бессимптомно (или симптомы болезни, которая стала причиной гиперкальциемии).
При умеренной и тяжелой форме или при быстро прогрессирующей гиперкальциемии появляется симптомокомплекс гиперкальциемического синдрома.
ЭКГ гиперкальциемия может быть причиной удлинения интервала PQ и укорочения интервала QT.

Как видно из вышеприведенного перечня, повышение уровня кальция в организме может свидетельствовать о множестве заболеваний. Провести дифференциальную диагностику и установить точную причину гиперкальциемии помогут дополнительные лабораторные исследования.

1. Концентрация ионизированного кальция является лучшим показателем степени тяжести гиперкальциемии.

2. У всех пациентов нужно определить в сыворотке концентрацию:

креатинина;
хлоридов;
фосфатов;
магния;
калия;
паратгормона;
25 ОН витамина D;
тиреотропного гормона;
активность костно-щелочной фосфатазы;
газометрию крови.

Интерпретация результатов лабораторных исследований.

Наиболее частыми причинами гиперкальциемии (90%) гиперпаратиреоз и опухоли.
Гиперкальциемия + повышенный уровень ПТГ: диагнозом в большинстве случаев является гиперпаратиреоз.
Гиперкальциемия + уровень ПТГ низкий → чаще всего ищите опухоль – чаще всего рак грудной железы, рак легких, рак почки, плазмоцитома, лимфомы и лейкемии.
Гиперкальциемия+подозрение в избытке витамина D: определите уровень его метаболитов в крови.
Существует возможность определения концентрации PTHrP (паратиреоид-гормон-связывающего белка).

Лечение гиперкальциемии

Первый шаг – диагностика и лечение заболевания, которое привело к развитию гиперкальциемии. Второй – действия, направленные на уменьшение количества кальция в организме:

1) За счет увеличения выделения кальция почками: до ≈5 л 0,9% NaCl, одновременно фуросемид в/в 20–40 мг после предварительной оценки функции почек, внимательно мониторьте диурез.

2) Для уменьшения высвобождения кальция: кальцитонин в/в 100 IU 2–4× в день, памидронат в/в 60–90 мг в 200 мл 0,9% NaCl в течение 2 ч или золедроновую кислоту в/в 4 мг в 50 мл 0,9% NaCl в течение 15 мин. При раковой гиперкальциемии деносумаб 120 мг п/ш каждые 7 дней в течение 3 нед., в дальнейшем каждые 4 нед.

3) Путем торможения всасывания кальция из ЖКТ — гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 часов.

4) У пациентов с почечной недостаточностью и симптоматической гиперкальциемией – диализ.

Правильный подход к диагностике и лечению – залог сохранения здоровья ваших пациентов.

Источники:

Руководство 00502. Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3338
Пособие Внутренние болезни https://empendium.com/ru/manual/chapter/B72.XII.F.3.

Другие новости Все новости