Кальций – жизненно важный макроэлемент в организме человека. Большая часть (98%) находится в костной ткани, а меньшая - циркулирует в крови (2%). Кальций обеспечивает должное сокращение скелетной мускулатуры, миокарда, служит для передачи нервного импульса и участвует в процессах свертывания крови. Нарушения обмена кальция с увеличением его концентрации в сыворотке свыше 2,75 ммоль/л (11 мг/дл) определяют как гиперкальциемию.
Симптомы и последствия гиперкальциемии
Гиперкальциемический синдром сказывается на всех видах жизнедеятельности и включает в себя следующие проявления:
- нарушение функции почек (полиурия, гиперкальциурия, кальциноз и мочекаменная болезнь);
- нарушение работы желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, желчнокаменная болезнь);
- сердечно-сосудистые нарушения (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия);
- нервно-мышечные симптомы (мышечная слабость, повышение сухожильных рефлексов, транзиторное поражение мышц лица);
- мозговые симптомы (головная боль, депрессия, нарушение ориентации, сонливость, кома) и обезвоживание;
- гиперкальциемический криз: нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, нарушение сердечного ритма, полиурия и обезвоживание, сопровождающееся тяжелой гиперкальциемией (обычно >3,75 ммоль/л).
Причины гиперкальциемии
Метаболизм кальция напрямую зависит от уровня паратгормона (ПТГ). Исходя из этого выделяют 4 основных формы гиперкальциемии:
С высоким уровнем паратгормона (ПТГ-зависимая)
- первичный гиперпаратиреоз (спорадический, индуцированный солями лития), синдром MEN1, MEN2А, MEN4;
- мутации, инактивирующие кальциевые рецепторы (семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, злокачественная гиперкальциемия младенцев с гиперпродукцией ПТГ);
- антитела, блокирующие кальциевые рецепторы;
- ПТГ-продуцирующая опухоль;
- врожденный или приобретенный дефицит FGF23 (фактор роста фибробластов) и белка Клото.
С низким уровнем паратгормона (ПТГ-независимая):
- опухоли, при которых усилено выделение паратиреоид-гормон-связывающего белка PTHrP и других веществ;
- отравление витамином D или его метаболитами;
- продукция 1,25(OH)2D3 гранулемами (саркоидоз) или лимфомами;
- отравления витамином А (усиленный остеолизис);
- гипертиреоз (усиленный остеолизис);
- прием тиазидных диуретиков или теофиллина (уменьшение экскреции кальция с мочой);
- молочно-щелочной синдром (злоупотребление кальцийсодержащими антацидами или чрезмерное потребление молочных продуктов);
- длительная иммобилизация (высвобождение кальция из костей);
- адинамическая болезнь костей у больных с ХПН, которые находятся на диализе (нарушение отложения кальция в костях);
- синдром Уильямса.
С нормальным уровнем паратгормона - синдром Янсена (мутация, активирующая рецептор PTHPTHrP, проявление - метафизиальная хондродисплазия). У детей с синдромом Янсена обнаруживают гиперкальциемию, а также повышенный уровень фосфатов в моче, снижение уровня паратгормона и паратгормон-связанного пептида. С аномалией последнего и связывают возникновение синдрома Янсена.
Существует еще форма гиперкальциемии со сверхнизким («неопределяющим») уровнем паратгормона – вызванная гиперпаратиреозом с измененной вследствие мутации молекулой ПТГ (с измененной последовательностью аминокислот), которая остается биологически активной, но не определяется антителами, которые используются в доступных наборах для определения ПТГ.
Как заподозрить гиперкальциемию у пациента?
Обычно портрет пациента с гиперкальциемией выглядит следующим образом:
-
Часто присутствуют симптомы основного заболевания.
-
Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л) может протекать бессимптомно (или симптомы болезни, которая стала причиной гиперкальциемии).
-
При умеренной и тяжелой форме или при быстро прогрессирующей гиперкальциемии появляется симптомокомплекс гиперкальциемического синдрома.
-
ЭКГ гиперкальциемия может быть причиной удлинения интервала PQ и укорочения интервала QT.
Как видно из вышеприведенного перечня, повышение уровня кальция в организме может свидетельствовать о множестве заболеваний. Провести дифференциальную диагностику и установить точную причину гиперкальциемии помогут дополнительные лабораторные исследования.
1. Концентрация ионизированного кальция является лучшим показателем степени тяжести гиперкальциемии.
2. У всех пациентов нужно определить в сыворотке концентрацию:
- креатинина;
- хлоридов;
- фосфатов;
- магния;
- калия;
- паратгормона;
- 25 ОН витамина D;
- тиреотропного гормона;
- активность костно-щелочной фосфатазы;
- газометрию крови.
Интерпретация результатов лабораторных исследований.
- Наиболее частыми причинами гиперкальциемии (90%) гиперпаратиреоз и опухоли.
- Гиперкальциемия + повышенный уровень ПТГ: диагнозом в большинстве случаев является гиперпаратиреоз.
- Гиперкальциемия + уровень ПТГ низкий → чаще всего ищите опухоль – чаще всего рак грудной железы, рак легких, рак почки, плазмоцитома, лимфомы и лейкемии.
- Гиперкальциемия+подозрение в избытке витамина D: определите уровень его метаболитов в крови.
- Существует возможность определения концентрации PTHrP (паратиреоид-гормон-связывающего белка).
Лечение гиперкальциемии
Первый шаг – диагностика и лечение заболевания, которое привело к развитию гиперкальциемии. Второй – действия, направленные на уменьшение количества кальция в организме:
1) За счет увеличения выделения кальция почками: до ≈5 л 0,9% NaCl, одновременно фуросемид в/в 20–40 мг после предварительной оценки функции почек, внимательно мониторьте диурез.
2) Для уменьшения высвобождения кальция: кальцитонин в/в 100 IU 2–4× в день, памидронат в/в 60–90 мг в 200 мл 0,9% NaCl в течение 2 ч или золедроновую кислоту в/в 4 мг в 50 мл 0,9% NaCl в течение 15 мин. При раковой гиперкальциемии деносумаб 120 мг п/ш каждые 7 дней в течение 3 нед., в дальнейшем каждые 4 нед.
3) Путем торможения всасывания кальция из ЖКТ — гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 часов.
4) У пациентов с почечной недостаточностью и симптоматической гиперкальциемией – диализ.
Правильный подход к диагностике и лечению – залог сохранения здоровья ваших пациентов.
Источники:
-
Руководство 00502. Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3338
-
Пособие Внутренние болезни https://empendium.com/ru/manual/chapter/B72.XII.F.3.
