Порушення овуляції в деталях. Нова класифікація FIGO. Відповіді на найчастіші запитання

Овуляція – це кульмінаційна подія, довкола якої все обертається і в репродукції, і в порушеннях циклу. Сьогодні про неї відомо значно більше, ніж раніше. Однак, незмінним залишається факт, що процес дозрівання фолікулів та овуляції залежить від стану вісі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники.

Тетяна Миколаївна Тутченко, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ ім.акад.О.М.Лук’янової НАМНУ», член міжнародного товариства гінекологічної ендокринології (ISGE),  — дає відповіді на найчастіші запитання, щодо дисфункції овуляції та практичного використання нової класифікації FIGO.

Які є причини  овуляторної дисфункції?

Причин овуляторної дисфункції багато. Виділяють:

• функціональні,
• ендокринні,
• пухлинні,
• генетичні,
• аутоімунні,
• інфекційні,
• травматичні,
• ятрогенні,
• ідіопатичні.
   

І кожна з таких причин може мати місце на рівні: гіпоталамуса, гіпофіза або яєчників.

Синдром полікістозних яєчників в новій класифікації FIGO 2022 виділяють в окрему овуляторну дисфункцію, оскільки при ньому порушення мають місце на всіх зазначених рівнях, а причини їх не до кінця зрозумілі.

Після яких скарг призначати дослідження і які саме дослідження призначати при порушенні овуляції?

Показанням до обстеження є відхилення характеристик менструального циклу від нормальних, тобто аномальні маткові кровотечі (див. таблицю), а також відсутність вагітності впродовж 12 місяців регулярного статевого життя.

Дівчинка-підліток, 15 років, менструації нерегулярні (менше 8 років від менархе), надлишкова вага (ліпідограма і біохімія крові у нормі), виражений гірсутизм, індекс вільного тестостерону підвищений удвічі, підвищений 17-оксипрогестерон – 2,4 нг/мл. Чи потрібно звертатись до ендокринолога за виключенням вродженої дисфункції кори наднирників і як поступити з гіперандоргенією?

Пацієнтці показане обстеження у дитячого ендокринолога для підтвердження або виключення некласичної форми вродженої гіперплазії кори наднирників внаслідок дефіциту 21-гідроксилази (нВГКН), а також інших рідкісних причин гіперандрогенії. Від цього залежатиме тактика ведення гіперандрогенії. Якщо діагноз нВГКН підтверджений і будуть покази до замісної терапії глюкокортикоїдами, така терапія сприятиме і зниженню рівня андрогенів і покращенню функції яєчників.

Якщо діагноз нВГКН виключено, з високою ймовірністю у пацієнтки в майбутньому буде підтверджено діагноз СПКЯ. На даному етапі найважливішими складовими менеджменту є:

• нормалізація ваги (з або без інсулінсенситайзерів в залежності від даних дослідження глікемічного профілю);
• соціальна адаптація дівчинки (якщо з гірсутизмом складно боротись косметичними методами можливе застосування антиандрогенів під контролем трансаміназ);
• попередження гіперплазії ендометрію (за відсутності спонтанної менструації понад 90 днів – викликати її натуральним гестагеном).
   

Важливо усвідомлювати, що у пацієнток з СПКЯ не завжди можна досягти регулярних 28-денних менструальних циклів. Скорочення міжменструальних проміжків до 45-50 днів вже можна вважати гарним досягненням.

39 років, СПКЯ, безпліддя первинне, інсулінорезистентність, артеріальна гіпертензія - 130/140*90, ожиріння, ФСГ та ЛГ – 7 Од/мл, естрадіол – 46 пг/мл, пролактин – 18 нг/мл, індекс НОМА — 4,7. Вагітність вже не актуальна. Яка тактика щодо менструального циклу?

В такому випадку першочерговим завданням лікаря є пояснити пацієнтці її високі ризики:

• гіперплазії й раку ендометрію,
• цукрового діабету,
• наслідків атеросклерозу.
   

Надати чіткі рекомендації з модифікації способу життя, досяжні цілі по зниженню ваги, консультації ендокринолога і кардіолога. Якщо гіперплазії ендометрію ще немає – забезпечити регулярне відторгнення ендометрію гестагенами.

Якщо пацієнтка зможе знизити вагу і нормалізувати рівень інсуліну, цілком вірогідне відновлення овуляторних циклів. Тому важливо обговорити з пацієнткою питання контрацепції.

Чи доцільно цим двом жінкам  (йдеться про 2 клінічні кейси вище) також вживати антиандрогени?

Для дівчинки-підлітка застосування антиандрогенів може бути доцільним з огляду на виражений гірсутизм. Надалі можна розглянути опцію комбінованих гормональних контрацептивів з антиандрогенним ефектом.

Для жінки 39 років призначення антиандрогенів пов’язане з більшим ризиком, оскільки скоріше за все у неї вже є порушення функції печінки. І все ж, якщо у пацієнтки є запит на більш ефективне усунення гірсутизму, можна застосувати антиандрогени після оцінки функції печінки й з її моніторингом на тлі прийому.

Яка нормальна кількість овуляцій?

У жінки репродуктивного віку (до 35 років) – нормою є 1-2 ановуляторних цикли на рік. У віці від 35 років – на рік у жінки може випадати від 3 до 4 циклів, залежно від початку менструації, супутніх патологій.

Чи може порушення овуляції бути пов’язаним з анемією?

Так, може. Хоча й не прямо. Однак з клінічного досвіду можна засвідчити, що на фоні яскраво вираженої анемії жінка продовжувала менструювати регулярно і з овуляціями. Може бути по-різному.

Наведіть приклади правильного формулювання діагнозу?

Поки що для всіх порушень циклу можна застосовувати класифікацію FIGO Аномальні маткові кровотечі 2018 року. В ній виділяють наступні групи причин:

• поліп,
• аденоміоз,
• лейоміома,
• злоякісні процеси,
• коагулопатія,
• овуляторна дисфункція,
• ендометріальні причини,
•  ятрогенні та інші некласифіковані.
   

Якщо ми визначили, що причиною певного порушення циклу (наприклад, часті менструації, рясні менструації) є овуляторна дисфункція внаслідок якоїсь зі згаданих нами вище причин, формулюємо діагноз наступним чином: АМК (О) – часті рясні менструації в перименопаузі.

Поясніть,  будь ласка, відсутність менструації і дуже низький рівень пролактину?

Якщо інші причини аменореї (наприклад маткові) виключені, в першу чергу необхідно виключити пангіпопітуїтаризм за рівнями гонадотропних та соматотропного гормонів.

Якщо всі гормони гіпофіза в межах норми, необхідно уточнити, чи істинним було зниження пролактину – тобто чи відтворюється воно в повторних дослідженнях.

Розповсюдженою причиною хибно низького рівня пролактину є варіант, коли пацієнтка здає аналіз невдовзі після пробудження, коли його фізіологічний рівень є найнижчим за добу.

Інші новини Всі новини

01.10.2024

Готові до викликів осені? Даруємо 7% кешбеку від АНЦ для клієнтів ДІЛА!

25.09.2024

Медична лабораторія ДІЛА стала партнером Superhumans

24.09.2024

Зустрічайте нове відділення ДІЛА у Полтаві!