Нарушение овуляции в деталях. Новая классификация FIGO. Ответы на самые частые вопросы

Овуляция – это кульминационное событие, вокруг которого все вращается и в репродукции, и в нарушениях цикла. Сегодня о ней известно гораздо больше, чем раньше. Однако неизменным остается факт, что процесс созревания фолликулов и овуляции зависит от состояния оси гипоталамус-гипофиз-яичники.

Татьяна Николаевна Тутченко, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «ИПАГ им.акад.О.М.Лукьяновой НАМНУ», член международного общества гинекологической эндокринологии (ISGE), — дает ответы на самые частые вопросы, касающиеся дисфункции овуляции и практического использования новой классификации FIGO.

Какие причины овуляторной дисфункции?

Причин овуляторной дисфункции много. Выделяют:

• функциональные,
• эндокринные,
• опухолевые,
• генетические,
• аутоиммунные,
• инфекционные,
• травматические,
• ятрогенные,
• идиопатические.
   

И каждая из таких причин может иметь место на уровне: гипоталамуса, гипофиза или яичников. Синдром поликистозных яичников в новой классификации FIGO 2022 выделяют в отдельную овуляторную дисфункцию, поскольку при нем нарушения имеют место на всех указанных уровнях, а причины их не до конца ясны.

После каких жалоб назначать исследование? Какие именно исследования назначать при нарушении овуляции?

Показанием к обследованию является отклонение характеристик менструального цикла от нормальных, то есть аномальных маточных кровотечений (см. таблицу), а также отсутствие беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни.

Девочка-подросток, 15 лет, менструации нерегулярные (менее 8 лет от менархе), избыточный вес (липидограмма и биохимия крови в норме), выраженный гирсутизм, индекс свободного тестостерона повышен вдвое, повышен 17-оксипрогистерон – 2,4 нг. Нужно ли обращаться к эндокринологу за исключением врожденной дисфункции коры надпочечников и как поступить с гиперандоргенией?

Пациентке показано обследование у детского эндокринолога для подтверждения или исключения неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы (нВГКН), а также других редких причин гиперандрогении. От этого зависит тактика ведения гиперандрогении. Если диагноз нВГКН подтвержден и будут показания к заместительной терапии глюкокортикоидами, такая терапия будет способствовать снижению уровня андрогенов и улучшении функции яичников.

Если диагноз нВГКН исключен, с высокой вероятностью у пациентки в будущем будет подтвержден диагноз СПКЯ. На данном этапе наиболее важными составляющими менеджмента являются:

• нормализация веса (с или без инсулинсенситайзеров в зависимости от данных исследования гликемического профиля);
• социальная адаптация девочки (если с гирсутизмом сложно бороться  косметическими методами возможно применение антиандрогенов под контролем трансаминаз);
• предупреждение гиперплазии эндометрия (при отсутствии спонтанной менструации более 90 дней – вызвать ее натуральным гестагеном).
   

Важно понимать, что у пациенток с СПКЯ не всегда можно достичь регулярных 28-дневных менструальных циклов. Сокращение межменструальных промежутков к 45-50 дням уже можно считать хорошим достижением.

39 лет, СПКЯ, первичное бесплодие, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия - 130/140*90, ожирение, ФСГ и ЛГ - 7 Ед/мл, эстрадиол - 46 пг/мл, пролактин - 18 нг/мл, индекс НОМА . Беременность уже не актуальна. Какова тактика в отношении менструального цикла?

В таком случае первоочередной задачей врача — объяснить пациентке ее риски:

• гиперплазии и рака эндометрия,
• сахарного диабета,
• последствий атеросклероза.
   

Предоставить четкие рекомендации по модификации образа жизни, достижимые цели по снижению веса, консультации эндокринолога и кардиолога. Если гиперплазии эндометрия еще нет – обеспечить регулярное отторжение эндометрия гестагенами.

Если пациентка сможет снизить вес и нормализовать уровень инсулина, вполне вероятно восстановление овуляторных циклов. Поэтому важно обсудить с пациенткой вопросы контрацепции.

Целесообразно ли этим двум женщинам (речь идет о двух клинических кейсах выше) также употреблять антиандрогены?

Для девочки-подростка применение антиандрогенов может быть целесообразным, учитывая выраженный гирсутизм. В дальнейшем можно рассмотреть опцию комбинированных гормональных контрацептивов с антиандрогенным эффектом.

Для женщины 39 лет назначение антиандрогенов связано с большим риском, поскольку, скорее всего, у нее уже есть нарушение функции печени. И все же если у пациентки есть запрос на более эффективное устранение гирсутизма, можно применить антиандрогены после оценки функции печени и с ее мониторингом на фоне приема.

Сколько овуляций в год считается нормой?

У женщины репродуктивного возраста (до 35 лет) – нормой является 1-2 ановуляторных цикла в год. В возрасте от 35 лет – в год у женщины может выпадать от 3 до 4 циклов в зависимости от начала менструации, сопутствующих патологий.

Может ли нарушение овуляции быть связанным с анемией?

Да, может. Хотя и не прямо. Однако, исходя из клинического опыта, можно говорить, что на фоне ярко выраженной анемии женщина продолжала менструировать регулярно и с овуляциями. Может быть по-разному.

Приведите примеры правильной формулировки диагноза?

Пока для всех нарушений цикла можно применять классификацию FIGO Аномальные маточные кровотечения 2018 года. В ней выделяют следующие группы причин:

• полип,
• аденомиоз,
• лейомиома,
• злокачественные процессы,
• коагулопатия,
• овуляторная дисфункция,
• эндометриальные причины,
• ятрогенные и другие неклассифицированные.
   

Если мы определили, что причиной определенного нарушения цикла (например, частые менструации, обильные менструации) является овуляторная дисфункция вследствие какой-либо из упомянутых выше причин, формулируем диагноз следующим образом: АМК (О) – частые обильные менструации в перименопаузе.

Объясните, пожалуйста, отсутствие менструации и очень низкий уровень пролактина?

Если другие причины аменореи (например, маточные) исключены, в первую очередь необходимо исключить пангипопитуитаризм по уровням гонадотропных и соматотропных гормонов.

Если все гормоны гипофиза в пределах нормы, необходимо уточнить, истинным ли было снижение пролактина – то есть воспроизводится ли оно в повторных исследованиях?

Распространенной причиной ошибочно низкого уровня пролактина является вариант, когда пациентка сдает анализ вскоре после пробуждения, когда его физиологический уровень является самым низким за сутки.

Другие новости Все новости

17.06.2024

ДІЛА рядом! Приглашаем в первое отделение лаборатории в Калуше!

14.06.2024

Свідоме донорство без шкоди для вашого здоров'я!

06.06.2024

Приглашаем в новое отделение ДІЛА во Львове