Гіпоглікемія: причини, симптоми та сучасне лікування

1. Що таке гіпоглікемія?
2. Класифікація гіпоглікемії
3. Причини виникнення гіпоглікемії
4. Симптоми гіпоглікемії
5. Діагностика гіпоглікемії
6. Сучасні методи лікування
7. Особливості перебігу під час вагітності
8. Особливості захворювання у дітей
9. Перша допомога при гіпоглікемії
10. Профілактика гіпоглікемії
11. Найпоширеніші запитання та відповіді

Наш організм потребує постійного надходження глюкози, адже саме вона є основним джерелом енергії для головного мозку, м'язів та інших органів. Коли рівень глюкози в крові знижується нижче норми, організм починає сигналізувати про небезпеку слабкістю, тремтінням, сильним голодом або запамороченням. Такий стан називають гіпоглікемією. Найчастіше він виникає у людей з цукровим діабетом, однак може розвиватися і з інших причин. Чому виникає гіпоглікемія, як вчасно розпізнати її симптоми, що робити при різкому зниженні рівня цукру та як запобігти небезпечним ускладненням – розповідаємо у статті.

Що таке гіпоглікемія?

Гіпоглікемія – це стан, при якому концентрація глюкози в плазмі крові падає нижче референтних значень. У лабораторній та клінічній практиці за загрозливий поріг приймають рівень нижче 3,9 ммоль/л:

• 3,9 ммоль/л та нижче – це сигнал тривоги. На цьому етапі організм починає відчувати дефіцит енергії, і потрібно негайно вжити заходів (з'їсти швидкі вуглеводи), навіть якщо ви ще не відчуваєте симптомів.
• Нижче 3,0 ммоль/л – клінічно значуща гіпоглікемія. При таких показниках зазвичай з'являються чіткі симптоми (тремор, пітливість, запаморочення, прискорене серцебиття), а головний мозок починає відчувати гостре вуглеводне голодування.
  ​​​​​​​

Класичним діагностичним орієнтиром залишається тріада Віппла, яку використовують з 1938 року. Вона складається з трьох складових: наявності характерних симптомів, лабораторно підтвердженого низького рівня глюкози в момент їх появи та зникнення проявів після відновлення нормального рівня цукру. Саме поєднання всіх трьох ознак дозволяє впевнено говорити про гіпоглікемію.

Важливо! Головний мозок практично не має власних запасів глюкози і залежить від її безперервного постачання з крові. Тому навіть нетривале падіння рівня цукру може швидко проявитися запамороченням, сплутаністю свідомості чи порушенням орієнтації в просторі, а за подальшого зниження глюкози симптоми здатні посилюватись досить стрімко.

Класифікація гіпоглікемії

Сучасна класифікація, яку використовують Американська діабетична асоціація та Міжнародна група з вивчення гіпоглікемії, виділяє три рівні тяжкості:

• Рівень 1 (сигнал тривоги) – глюкоза 3,9 ммоль/л, потребує вживання вуглеводів;
• Рівень 2 (клінічно значуща гіпоглікемія) – глюкоза менше 3,0 ммоль/л;
• Рівень 3 (тяжка гіпоглікемія) – супроводжується вираженими когнітивними порушеннями та потребує сторонньої допомоги.
  ​​​​​​​

За часом виникнення відносно прийому їжі гіпоглікемію поділяють на реактивну (що розвивається протягом кількох годин після їди) та гіпоглікемію натще (пов'язану з тривалими інтервалами без харчування). Крайнім і найнебезпечнішим проявом стану є гіпоглікемічна кома – втрата свідомості внаслідок критичного дефіциту глюкози для мозку, що потребує невідкладної медичної допомоги.

Причини виникнення гіпоглікемії

До основних причин гіпоглікемії належать:

• цукровий діабет і препарати, що підвищують рівень інсуліну (інсулінотерапія, окремі групи цукрознижувальних засобів);
• пропуск прийомів їжі, тривале голодування або незбалансований раціон;
• надмірне фізичне навантаження без відповідної корекції харчування;
• надмірне вживання алкоголю, особливо натще;
• пухлини підшлункової залози (інсуліноми), що продукують надлишок інсуліну;
• недостатність надниркових залоз, гіпофіза або щитоподібної залози;
• захворювання печінки та нирок, що порушують здатність організму підтримувати рівень глюкози;
• післяопераційні стани, зокрема після баріатричних втручань на шлунку.
  ​​​​​​​

Важливо! Гіпоглікемія без діабету трапляється значно рідше: за даними шестирічного ретроспективного дослідження у Фінляндії, звернення за невідкладною допомогою через недіабетичну гіпоглікемію фіксували лише у 1,1% випадків (близько 1082 на 100 тисяч осіб на рік) – саме тому такий стан вважають діагностичним викликом і приводом для ретельного обстеження.

Як організм тримає баланс глюкози?

Головний мозок та м'язи постійно споживають глюкозу. У нормі організм має чіткий саморегульований механізм захисту від падіння цукру: рівень глюкози знижується → внутрішні рецептори пригнічують вироблення інсуліну → підшлункова залоза вивільняє глюкагон, надниркові – адреналін → глюкагон дає команду печінці розщепити депонований глікоген → рівень цукру відновлюється.

Патологічна гіпоглікемія виникає тоді, коли на одному з етапів цього ланцюжка відбувається блокування або перевантаження: надлишок інсуліну блокує розщеплення глікогену в печінці; виснаження депо глікогену при тривалому голодуванні, надмірному вживанні алкоголю або тяжких захворюваннях печінки; дефіцит контррегуляторних гормонів (кортизолу, адреналіну) позбавляє організм «важелів» аварійного підйому цукру.

Симптоми гіпоглікемії

Симптоми гіпоглікемії умовно поділяють на дві групи:

1. Вегетативні (адренергічні) реакції: тремтіння, пітливість, серцебиття, відчуття тривоги та голоду, поколювання в кінцівках.
2. Нейроглікопенічні прояви, пов'язані з нестачею глюкози для мозку: сплутаність свідомості, запаморочення, слабкість, порушення концентрації, а за тяжкого перебігу – судоми та втрата свідомості.

До основних ознак, на які варто звертати увагу, належать:

• раптова слабкість і тремор;
• холодний піт;
• прискорене серцебиття;
• відчуття сильного голоду;
• дратівливість або незвичне занепокоєння;
• порушення зору, «туман» перед очима;
• сплутаність мовлення та мислення.

Діагностика гіпоглікемії

Основою діагностики є лабораторне визначення рівня глюкози венозної крові в момент появи симптомів у поєднанні з тріадою Віппла. Порядок діагностики залежить від того, чи має людина встановлений цукровий діабет, чи гіпоглікемія виникла вперше й з нез'ясованих причин.

Екстрена оцінка (для пацієнтів із діабетом): показники капілярного глюкометра або систем безперервного моніторингу (CGM) є основними орієнтирами для негайного прийому швидких вуглеводів. Очікувати результатів лабораторного аналізу в цей момент не можна.

Лабораторне підтвердження (для первинного пошуку причин): для офіційної постановки діагнозу та встановлення причини у людей без діабету «золотим стандартом» є фіксація низького рівня глюкози у венозній плазмі крові безпосередньо в момент виникнення симптомів. Для з'ясування причини лікар може призначити:

• розгорнуте дослідження крові з визначенням рівня інсуліну, С-пептиду та кортизолу в момент гіпоглікемічного епізоду (дозволяє відрізнити надлишок власного інсуліну від введеного ззовні або дефіциту гормонів надниркових залоз);
• функціональні проби з голодуванням – «золотий стандарт» для виявлення органічних причин, що проводиться виключно в умовах стаціонару під постійним наглядом лікарів;
• візуалізаційні методи (УЗД, КТ або МРТ підшлункової залози) за підозри на інсуліному;
• оцінку функції печінки, нирок і надниркових залоз.​​​​​​​​​​​​​​
  ​​​​​​​

Сучасні методи лікування

Лікування залежить від причини та тяжкості стану.

Гостра гіпоглікемія корегується швидким прийомом простих вуглеводів (15–20 г) з повторним контролем глюкози через 15 хвилин («Правило 15»). Якщо людина при свідомості та може ковтати:

• прийняти 15–20 г «швидких» вуглеводів: 100–150 мл соку чи солодкого газованого напою, 3–4 шматочки цукру, 1 десертну ложку меду або спеціальні таблетки/гель із глюкозою. Шоколад, тістечка чи жирне морозиво НЕ підходять, оскільки жири сповільнюють всмоктування глюкози;
• зачекати 15 хвилин і повторно виміряти рівень цукру глюкометром;
• якщо рівень залишається нижчим за 3,9 ммоль/л – повторити прийом 15 г швидких вуглеводів;
• після нормалізації показників обов'язково з'їсти повільний вуглевод (скибочку хліба, кашу або галетне печиво), щоб запобігти повторному падінню цукру.
  ​​​​​​​

Перша допомога при тяжкій гіпоглікемії (втрата свідомості): якщо людина непритомна або має судоми, нічого не можна лити чи класти в рот через ризик аспірації. Оточуючі повинні негайно викликати швидку допомогу та ввести глюкагон. У сучасній практиці використовують ін'єкційний або назальний глюкагон (спрей у ніс), який піднімає рівень цукру за лічені хвилини.

Довгострокова стратегія передбачає: індивідуальний перегляд доз інсуліну або цукрознижувальних препаратів разом з ендокринологом; використання систем безперервного моніторингу глюкози (CGM); корекцію харчування – регулярні прийоми їжі зі збалансованим вмістом складних вуглеводів, білка та клітковини; за наявності інсуліноми – хірургічне або медикаментозне лікування основного захворювання.

Сучасні протоколи Ендокринного товариства наголошують: перш ніж призначати терапію, необхідно з'ясувати першопричину стану, оскільки підходи до діабетичної та недіабетичної гіпоглікемії суттєво відрізняються.

Особливості перебігу під час вагітності

Гіпоглікемія у вагітних найчастіше пов'язана з інсулінотерапією при гестаційному або прегестаційному діабеті. Дослідження застосування систем безперервного моніторингу глюкози в акушерстві показують: нічні епізоди низького цукру нерідко залишаються непоміченими при звичному самоконтролі за допомогою глюкометра, тоді як CGM дозволяє виявити їх значно ефективніше. Епізоди нічної гіпоглікемії фіксували у семи з восьми обстежених вагітних з діабетом.

Гормональні зміни під час вагітності підвищують чутливість до інсуліну, особливо у першому триместрі та в періоди раннього токсикозу зі зниженим апетитом, що збільшує ризик гіпоглікемії навіть у жінок з раніше стабільним перебігом діабету. Додатково ситуацію ускладнює те, що частина класичних симптомів – слабкість, підвищена стомлюваність, легке запаморочення – можуть сприйматися як звичайні прояви вагітності.

Тому вагітним з інсулінотерапією рекомендують частіший контроль глюкози, за можливості – використання CGM з функцією нічних сповіщень, а також обов'язкове узгодження дозування інсуліну з лікарем при будь-якій зміні харчових звичок, режиму сну чи фізичної активності.

Особливості захворювання у дітей

Гіпоглікемія у дітей, особливо у новонароджених, має свою специфіку. У групі підвищеного ризику – недоношені діти, малюки із затримкою внутрішньоутробного розвитку та діти, народжені від матерів із діабетом.

Симптоми у немовлят: малюк не може повідомити про свій стан, тому про гіпоглікемію свідчать: млявість, «мармуровість» або блідість шкіри, слабкий смоктальний рефлекс, монотонний тонкий плач, зниження температури тіла (гіпотермія) та затримка дихання (апное).

За даними Merck Manual, у доношених новонароджених з симптомами гіпоглікемію визначають як рівень глюкози нижче 2,2 ммоль/л, а у дітей без симптомів – нижче 2,5 ммоль/л. Транзиторна гіпоглікемія новонароджених трапляється під час 5–15% пологів. Педіатричне ендокринологічне товариство наголошує на важливості своєчасного виявлення персистуючої гіпоглікемії, яка може вказувати на вроджені порушення обміну речовин чи гіперінсулінізм.

У старших дітей причини здебільшого збігаються з дорослими – пропуск прийому їжі, надмірна фізична активність, а за наявності діабету 1 типу – похибки в дозуванні інсуліну. Батькам варто навчити дитину розпізнавати перші ознаки гіпоглікемії та завжди мати при собі швидкі вуглеводи.

Перша допомога при гіпоглікемії

Якщо людина при свідомості, алгоритм дій такий:

1. Дати з'їсти або випити швидкі вуглеводи – сік, кілька шматочків цукру, мед або таблетки глюкози (15–20 г).
2. Через 15 хвилин повторно перевірити рівень цукру глюкометром.
3. Якщо показник залишається низьким – повторити прийом вуглеводів.
4. Коли стан стабілізувався, з'їсти щось з повільними вуглеводами та білком, щоб уникнути повторного падіння глюкози.
   ​​​​​​​

Якщо людина знепритомніла або не може ковтати – КАТЕГОРИЧНО ЗАБОРОНЕНО намагатися давати їй їжу чи пиття через ризик аспірації. У такому разі варто негайно викликати швидку допомогу та, за наявності, використати ін'єкційний або назальний глюкагон. Розвиток гіпоглікемічної коми є станом, що потребує термінової медичної допомоги.

Профілактика гіпоглікемії

Профілактичні заходи однаково важливі і для людей з діабетом, і для тих, хто стикається з падінням цукру без цього діагнозу. Задля профілактики гіпоглікемії важливо:

1. Регулярно харчуватись. Прийоми їжі бажано розподіляти рівномірно протягом дня, без тривалих перерв. Основа раціону – складні вуглеводи, білок і клітковина, що уповільнює засвоєння глюкози й запобігає різким коливанням її рівня після їжі.
2. Контролювати фізичне навантаження та алкоголь. Інтенсивне навантаження підвищує чутливість до інсуліну на період до 24–48 годин. Людям на інсулінотерапії варто заздалегідь узгодити з лікарем можливу зміну дози або додатковий перекус. Алкоголь блокує глюконеогенез, тому найнебезпечнішою є відстрочена гіпоглікемія через 6–12 годин після вживання.
3. Регулярно вимірювати рівень глюкози, а за потреби – використовувати системи безперервного моніторингу (CGM), щоб вчасно помітити тенденцію до зниження цукру ще до появи виражених симптомів.
4. Завжди мати при собі швидкі вуглеводи (цукор, сік чи таблетки глюкози) на випадок раптового зниження.
5. Ознайомити рідних та колег з основними ознаками гіпоглікемії та алгоритмом дій. Для людей з діабетом на інсулінотерапії міжнародні гайдлайни рекомендують мати медичний браслет або картку «У мене діабет».

Найпоширеніші запитання та відповіді