Гипогликемия: причины, симптомы и современное лечение

1. Что такое гипогликемия?
2. Классификация гипогликемии
3. Причины возникновения гипогликемии
4. Симптомы гипогликемии
5. Диагностика гипогликемии
6. Современные методы лечения
7. Особенности течения во время беременности
8. Особенности заболевания у детей
9. Первая помощь при гипогликемии
10. Профилактика гипогликемии
11. Часто задаваемые вопросы и ответы

Наш организм нуждается в постоянном поступлении глюкозы, ведь именно она является основным источником энергии для головного мозга, мышц и других органов. Когда уровень глюкозы в крови опускается ниже нормы, организм начинает сигнализировать об опасности слабостью, дрожью, сильным голодом или головокружением. Такое состояние называют гипогликемией. Чаще всего оно возникает у людей с сахарным диабетом, однако может развиваться и по другим причинам. Почему возникает гипогликемия, как вовремя распознать её симптомы, что делать при резком снижении уровня сахара и как предотвратить опасные осложнения – рассказываем в статье.

Что такое гипогликемия?

Гипогликемия – это состояние, при котором концентрация глюкозы в плазме крови опускается ниже референтных значений. В лабораторной и клинической практике за опасный порог принимают уровень ниже 3,9 ммоль/л:

• 3,9 ммоль/л и ниже – это сигнал тревоги. На этом этапе организм начинает испытывать дефицит энергии, и необходимо немедленно принять меры (съесть быстрые углеводы), даже если вы ещё не ощущаете симптомов.
• Ниже 3,0 ммоль/л – клинически значимая гипогликемия. При таких показателях обычно появляются чёткие симптомы (тремор, потливость, головокружение, учащённое сердцебиение), а головной мозг начинает испытывать острое углеводное голодание.
  ​​​​​​​

Классическим диагностическим ориентиром остаётся триада Виппла, используемая с 1938 года. Она состоит из трёх составляющих: наличия характерных симптомов, лабораторно подтверждённого низкого уровня глюкозы в момент их появления и исчезновения проявлений после восстановления нормального уровня сахара. Именно сочетание всех трёх признаков позволяет с уверенностью говорить о гипогликемии.

Важно! Головной мозг практически не имеет собственных запасов глюкозы и зависит от её непрерывной подачи из крови. Поэтому даже кратковременное падение уровня сахара может быстро проявиться головокружением, спутанностью сознания или нарушением ориентации в пространстве, а при дальнейшем снижении уровня глюкозы симптомы могут усиливаться довольно стремительно.

Классификация гипогликемии

Современная классификация, используемая Американской диабетической ассоциацией и Международной группой по изучению гипогликемии, выделяет три уровня тяжести:

• Уровень 1 (сигнал тревоги) – глюкоза 3,9 ммоль/л, требует употребления углеводов;
• Уровень 2 (клинически значимая гипогликемия) – глюкоза менее 3,0 ммоль/л;
• Уровень 3 (тяжёлая гипогликемия) – сопровождается выраженными когнитивными нарушениями и требует посторонней помощи.
  ​​​​​​​

По времени возникновения относительно приёма пищи гипогликемию делят на реактивную (развивающуюся в течение нескольких часов после еды) и гипогликемию натощак (связанную с длительными интервалами без питания). Крайним и наиболее опасным проявлением состояния является гипогликемическая кома – потеря сознания вследствие критического дефицита глюкозы для мозга, требующая неотложной медицинской помощи.

Причины возникновения гипогликемии

К основным причинам гипогликемии относятся:

• сахарный диабет и препараты, повышающие уровень инсулина (инсулинотерапия, отдельные группы сахароснижающих средств);
• пропуск приёмов пищи, длительное голодание или несбалансированный рацион;
• чрезмерная физическая нагрузка без соответствующей коррекции питания;
• чрезмерное употребление алкоголя, особенно натощак;
• опухоли поджелудочной железы (инсулиномы), продуцирующие избыток инсулина;
• недостаточность надпочечников, гипофиза или щитовидной железы;
• заболевания печени и почек, нарушающие способность организма поддерживать уровень глюкозы;
• послеоперационные состояния, в частности после бариатрических вмешательств на желудке.
  ​​​​​​​

Важно! Гипогликемия без диабета встречается значительно реже: по данным шестилетнего ретроспективного исследования в Финляндии, обращения за неотложной помощью из-за недиабетической гипогликемии фиксировались лишь в 1,1% случаев (около 1082 на 100 тысяч человек в год) – именно поэтому такое состояние считают диагностическим вызовом и поводом для тщательного обследования.

Как организм поддерживает баланс глюкозы?

Головной мозг и мышцы постоянно потребляют глюкозу. В норме организм обладает чётким саморегулируемым механизмом защиты от падения уровня сахара: уровень глюкозы снижается → внутренние рецепторы подавляют выработку инсулина → поджелудочная железа выделяет глюкагон, надпочечники – адреналин → глюкагон даёт команду печени расщеплять запасённый гликоген → уровень сахара восстанавливается.

Патологическая гипогликемия возникает тогда, когда на одном из этапов этой цепочки происходит блокировка или перегрузка: избыток инсулина блокирует расщепление гликогена в печени; истощение депо гликогена при длительном голодании, чрезмерном употреблении алкоголя или тяжёлых заболеваниях печени; дефицит контррегуляторных гормонов (кортизола, адреналина) лишает организм «рычагов» аварийного повышения уровня сахара.

Симптомы гипогликемии

Симптомы гипогликемии условно делятся на две группы:

1. Вегетативные (адренергические) реакции: дрожь, потливость, сердцебиение, чувство тревоги и голода, покалывание в конечностях.
2. Нейрогликопенические проявления, связанные с недостатком глюкозы для мозга: спутанность сознания, головокружение, слабость, нарушение концентрации внимания, а при тяжёлом течении – судороги и потеря сознания.
   ​​​​​​​

К основным признакам, на которые стоит обращать внимание, относятся:

• внезапная слабость и тремор;
• холодный пот;
• учащённое сердцебиение;
• ощущение сильного голода;
• раздражительность или необычное беспокойство;
• нарушение зрения, «туман» перед глазами;
• спутанность речи и мышления.

Диагностика гипогликемии

Основой диагностики является лабораторное определение уровня глюкозы в венозной крови в момент появления симптомов в сочетании с триадой Виппла. Порядок диагностики зависит от того, имеется ли у человека установленный сахарный диабет или гипогликемия возникла впервые по невыясненным причинам.

Экстренная оценка (для пациентов с диабетом): показатели капиллярного глюкометра или систем непрерывного мониторинга (CGM) являются основными ориентирами для немедленного приёма быстрых углеводов. Ожидать результатов лабораторного анализа в этот момент нельзя.

Лабораторное подтверждение (для первичного поиска причин): для официальной постановки диагноза у людей без диабета «золотым стандартом» является фиксация низкого уровня глюкозы в венозной плазме крови непосредственно в момент возникновения симптомов. Для выяснения причины врач может назначить:

• расширенное исследование крови с определением уровня инсулина, С-пептида и кортизола в момент гипогликемического эпизода;
• функциональные пробы с голоданием – «золотой стандарт» для выявления органических причин, проводимые исключительно в условиях стационара под постоянным наблюдением врачей;
• методы визуализации (УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы) при подозрении на инсулиному;
• оценку функции печени, почек и надпочечников.
   

Современные методы лечения

Лечение зависит от причины и тяжести состояния.

Острую гипогликемию корректируют быстрым приёмом простых углеводов (15–20 г) с повторным контролем уровня глюкозы через 15 минут («Правило 15»). Если человек в сознании и может глотать:

• принять 15–20 г «быстрых» углеводов: 100–150 мл сока или сладкого газированного напитка, 3–4 кусочка сахара, 1 десертную ложку мёда или специальные таблетки/гель с глюкозой. Шоколад, пирожные или жирное мороженое НЕ подходят, поскольку жиры замедляют всасывание глюкозы;
• подождать 15 минут и повторно измерить уровень сахара глюкометром;
• если уровень остаётся ниже 3,9 ммоль/л – повторить приём 15 г быстрых углеводов;
• после нормализации показателей обязательно съесть медленный углевод (кусочек хлеба, кашу или галетное печенье), чтобы предотвратить повторное падение сахара.
  ​​​​​​​

Первая помощь при тяжёлой гипогликемии (потеря сознания): если человек без сознания или у него судороги, ничего нельзя давать пить или класть в рот из-за риска аспирации. Окружающие должны немедленно вызвать скорую помощь и ввести глюкагон. В современной практике используют инъекционный или назальный глюкагон (спрей в нос), который повышает уровень сахара за считанные минуты.

Долгосрочная стратегия предусматривает: индивидуальный пересмотр доз инсулина или сахароснижающих препаратов совместно с эндокринологом; использование систем непрерывного мониторинга глюкозы (CGM); коррекцию питания – регулярные приёмы пищи со сбалансированным содержанием сложных углеводов, белка и клетчатки; при наличии инсулиномы – хирургическое или медикаментозное лечение основного заболевания.

Современные протоколы Эндокринного общества подчёркивают: прежде чем назначать терапию, необходимо выяснить первопричину состояния, поскольку подходы к диабетической и недиабетической гипогликемии существенно различаются.

Особенности течения во время беременности

Гипогликемия у беременных чаще всего связана с инсулинотерапией при гестационном или прегестационном диабете. Исследования применения систем непрерывного мониторинга глюкозы в акушерстве показывают: ночные эпизоды низкого уровня сахара нередко остаются незамеченными при обычном самоконтроле с помощью глюкометра, тогда как CGM позволяет выявить их значительно эффективнее. Эпизоды ночной гипогликемии фиксировались у семи из восьми обследованных беременных с диабетом.

Гормональные изменения во время беременности также повышают чувствительность к инсулину, особенно в первом триместре и в периоды раннего токсикоза со сниженным аппетитом, что увеличивает риск гипогликемии даже у женщин с ранее стабильным течением диабета. Кроме того, часть классических симптомов – слабость, повышенная утомляемость, лёгкое головокружение – могут восприниматься как обычные проявления беременности.

Поэтому беременным, получающим инсулинотерапию, рекомендуется более частый контроль уровня глюкозы, по возможности – использование CGM с функцией ночных оповещений, а также обязательное согласование дозировки инсулина с врачом при любом изменении пищевых привычек, режима сна или физической активности.

Особенности заболевания у детей

Гипогликемия у детей, особенно у новорождённых, имеет свои особенности. В группе повышенного риска – недоношенные дети, малыши с задержкой внутриутробного развития и дети, рождённые от матерей с диабетом.

Симптомы у грудных детей: малыш не может сообщить о своём состоянии, поэтому о гипогликемии свидетельствуют: вялость, «мраморность» или бледность кожи, слабый сосательный рефлекс, монотонный тонкий плач, снижение температуры тела (гипотермия) и задержка дыхания (апноэ).

Согласно данным Merck Manual, у доношенных новорождённых с симптомами гипогликемию определяют как уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л, а у детей без симптомов – ниже 2,5 ммоль/л. Транзиторная гипогликемия новорождённых встречается при 5–15% родов. Педиатрическое эндокринологическое общество подчёркивает важность своевременного выявления персистирующей гипогликемии, которая может указывать на врождённые нарушения обмена веществ или гиперинсулинизм.

У детей старшего возраста причины в основном совпадают с причинами у взрослых – пропуск приёма пищи, чрезмерная физическая активность, а при наличии диабета 1 типа – ошибки в дозировке инсулина. Родителям следует научить ребёнка распознавать первые признаки гипогликемии и всегда иметь при себе быстрые углеводы.

Первая помощь при гипогликемии

Если человек в сознании, алгоритм действий следующий:

1. Дать съесть или выпить быстрые углеводы – сок, несколько кусочков сахара, мёд или таблетки глюкозы (15–20 г).
2. Через 15 минут повторно проверить уровень сахара глюкометром.
3. Если показатель остаётся низким – повторить приём углеводов.
4. Когда состояние стабилизировалось, съесть что-нибудь с медленными углеводами и белком, чтобы избежать повторного падения уровня глюкозы.
   ​​​​​​​

Если человек потерял сознание или не может глотать – КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ пытаться давать ему еду или питьё из-за риска аспирации. В таком случае следует немедленно вызвать скорую помощь и, при наличии, использовать инъекционный или назальный глюкагон. Развитие гипогликемической комы – это состояние, требующее неотложной медицинской помощи.

Профилактика гипогликемии

Профилактические меры одинаково важны как для людей с диабетом, так и для тех, кто сталкивается с падением уровня сахара, не имея этого диагноза. Для профилактики гипогликемии важно:

1. Регулярно питаться. Приёмы пищи желательно распределять равномерно в течение дня, без длительных перерывов. Основа рациона – сложные углеводы, белок и клетчатка, ведь это замедляет усвоение глюкозы и предотвращает резкие колебания её уровня после еды.
2. Контролировать физическую нагрузку и алкоголь. Интенсивная нагрузка повышает чувствительность к инсулину на срок до 24–48 часов. Людям на инсулинотерапии следует заранее согласовать с врачом возможное изменение дозы или дополнительный перекус. Алкоголь блокирует глюконеогенез, поэтому наиболее опасной является отсроченная гипогликемия через 6–12 часов после употребления.
3. Регулярно измерять уровень глюкозы, а при необходимости – использовать системы непрерывного мониторинга (CGM), чтобы вовремя заметить тенденцию к снижению уровня сахара ещё до появления выраженных симптомов.
4. Всегда иметь при себе быстрые углеводы (сахар, сок или таблетки глюкозы) на случай внезапного снижения уровня сахара.
5. Ознакомить родных и коллег с основными признаками гипогликемии и алгоритмом действий. Для людей с диабетом на инсулинотерапии международные рекомендации предписывают носить медицинский браслет или иметь в кошельке карточку «У меня диабет».

Часто задаваемые вопросы и ответы