Ревматизм: признаки, причины и методы диагностики и лечения

1. Что такое ревматизм или ревматическая лихорадка?
2. Симптомы ревматизма
3. Причины возникновения ревматизма
4. Виды ревматизма (ревматической лихорадки)
5. Диагностика ревматизма
6. Современные методы лечения
7. Особенности течения заболевания у детей
8. Профилактика ревматизма – советы врачей
9. Популярные вопросы и ответы

Ревматизм часто ассоциируют с болью в суставах или сердце, но на самом деле это гораздо более сложное заболевание, которое способно поражать весь организм. Оно нередко возникает после, казалось бы, банальной ангины, но может привести к серьезным осложнениям. Почему так происходит, как проявляется ревматизм и когда нужно обращаться к врачу – рассмотрим подробно.

Что такое ревматизм или ревматическая лихорадка?

Ревматизм или ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, которое возникает как осложнение после перенесенной стрептококковой инфекции группы A (чаще всего ангины или скарлатины). В международных руководствах это состояние определяют как аутоиммунный ответ организма, когда иммунитет, пытаясь уничтожить бактерию, ошибочно атакует собственные ткани, преимущественно сердце, суставы, нервную систему и кожу.

Ревматизм – это системное заболевание, которое имеет как острое, так и хроническое течение, и способно приводить к тяжелым осложнениям, в частности поражению клапанов сердца (хроническая ревматическая болезнь сердца, ревматизм сердца).

В международных источниках ревматическая лихорадка определяется так:

• Ревматическая лихорадка – это постинфекционное воспалительное заболевание, вызванное иммунным ответом на β-гемолитический стрептококк группы A (World Health Organization, WHO).
• Острая ревматическая лихорадка – острый системный процесс, возникающий через 2–4 недели после перенесенной ангины или фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А, поражающим сердце, суставы, мозг и кожу (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).
• Хроническая ревматическая болезнь сердца – это то, что раньше называли «пороком сердца». Это стойкое поражение клапанов, которое осталось после того, как острая фаза болезни (ревмокардит) прошла. После перенесенного воспаления на клапанах сердца образуются рубцы, что приводит к их сужению (стенозу) или неполному смыканию (недостаточности) (Современная международная классификация болезней (МКБ-10 – коды I00-I02, а также новая МКБ-11), протоколы ВОЗ).
  ​​​​​​​

Ревматическая лихорадка развивается через 2–4 недели после инфекции горла. Заболевание имеет аутоиммунную природу: сходство белков стрептококка с человеческими белками приводит к так называемой молекулярной мимикрии, когда иммунитет «путает» собственные клетки с бактерией и начинает атаковать собственные органы, провоцируя в них острое воспаление. Из-за этого возникают характерные проявления ревматизма, такие как:

• боль в суставах;
• кардит (воспаление оболочек сердца);
• специфические узелковые высыпания на коже;
• поражение суставов ног (мигрирующая боль в крупных суставах – то, что пациенты называют «ревматизм на ногах»),
• характерные неврологические симптомы у детей (непроизвольные движения, хорея).
  ​​​​​​​

В тяжелых случаях формируется хронический ревматизм, симптомы которого сохраняются годами из-за рубцовых изменений клапанов сердца.

Симптомы ревматизма

Симптомы ревматизма могут проявляться по-разному, ведь заболевание поражает сразу несколько систем организма (поэтому оно называется системным). Чаще всего оно развивается через 2–4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Ниже приведены основные симптомы, которые подтверждаются клиническими рекомендациями World Health Organization (WHO) и Centers for Disease Control and Prevention (CDC), относящиеся к крупным критериям:

• Кардит: воспаление всех оболочек сердца (панкардит), выявляемое клинически или с помощью ЭхоКГ.
• Полиартрит: мигрирующая боль и отек крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные).
• Хорея (хорея Сиденгама): неврологические расстройства, непроизвольные движения мышц лица и конечностей, эмоциональная нестабильность.
• Кольцевидная эритема: специфическая розовая сыпь на туловище в форме колец, не зудящая.
• Подкожные узелки: мелкие, плотные, безболезненные образования над выступами костей или сухожилиями.
  ​​​​​​​

Важным при этом является лабораторное доказательство перенесенной стрептококковой инфекции (положительный тест на АСЛО, выделение культуры стрептококка из горла или положительный быстрый тест на антиген).

К малым критериям относятся общие клинические симптомы, которые часто предшествуют болезни. Они неспецифичны, но очень типичны для раннего периода заболевания:

• лихорадка;
• слабость;
• потливость;
• снижение аппетита;
• похудение.
  ​​​​​​​

Лабораторные: повышение СОЭ и/или С-реактивного белка (СРБ).

ЭКГ-признаки: удлинение интервала PR.

CDC отмечает, что симптомы могут быть волнообразными, с периодами улучшения и обострения

К другим возможным проявлениям ревматизма относятся:

• боль в спине или конечностях;
• воспаление мелких суставов, например, ревматизм пальцев рук;
• эпизодическое течение – характерно для палиндромного ревматизма.
  ​​​​​​​

При хроническом ревматизме, если острая фаза не была своевременно пролечена, возможны:

• стойкие боли в суставах;
• аритмии;
• постоянная одышка;
• признаки поражения клапанов сердца;
• повторные обострения.
  ​​​​​​​

Для хронической ревматической болезни сердца лабораторные показатели уже не играют значительной роли, основным является подтверждение поражения клапанов с помощью ЭхоКГ (УЗИ сердца). Чаще всего поражается митральный клапан (стеноз или недостаточность), реже – аортальный. Наблюдается:

• утолщение и сращение створок;
• ограничение подвижности створок (характерный «куполообразный» изгиб митрального клапана – симптом «хоккейной клюшки»);
• фиброз и кальциноз (отложение солей кальция) на клапанах и хордах;
• вторичные изменения: расширение (дилатация) левого предсердия или желудочка, признаки легочной гипертензии.

Причины возникновения ревматизма

Ревматизм развивается как следствие неправильного иммунного ответа организма после перенесенной стрептококковой инфекции горла. В большинстве случаев это ангина или фарингит, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А. Именно эта инфекция запускает механизм, из-за которого ревматизм может поражать сердце, суставы, нервную систему и кожу.

Международные рекомендации WHO и CDC объясняют, что после инфекции иммунная система вырабатывает антитела для борьбы с бактерией, но из-за сходства отдельных стрептококковых белков с клетками организма эти антитела иногда начинают атаковать собственные ткани. Это называют молекулярной мимикрией, и именно она является основной причиной развития ревматизма.

Важную роль играет и генетическая предрасположенность: некоторые люди реагируют на стрептококковую инфекцию большей иммунной активностью, поэтому риск ревматизма у них выше. На это указывают иммуногенетические исследования, анализирующие варианты генов, связанные с иммунным ответом.

Значение имеет и частота инфекций. Повторные эпизоды ангины увеличивают нагрузку на иммунную систему и усиливают риск аутоиммунной реакции, что также подчеркивается в клинических рекомендациях American Heart Association.

Одной из основных причин остается несвоевременное или неправильное лечение стрептококковых инфекций. Своевременная терапия антибиотиками (препаратами группы пенициллина) практически полностью предотвращает развитие ревматизма, о чем прямо указано в разделе профилактики ревматической лихорадки в рекомендациях CDC.

Также существуют факторы, косвенно влияющие на риск: частые инфекции в детских коллективах, недостаточный доступ к лечению, переохлаждение, тесные помещения. Они не являются прямой причиной ревматизма, но повышают вероятность частых стрептококковых заболеваний

Виды ревматизма (ревматической лихорадки)

Ревматизм или ревматическая лихорадка может проявляться по-разному, поэтому в современной медицине выделяют несколько основных форм течения и поражений. Такое деление помогает врачам оценить риски, подобрать лечение и спрогнозировать дальнейшее состояние пациента.

По течению (согласно МКБ-10):

1. Острая ревматическая лихорадка – активная фаза заболевания, которая развивается через несколько недель после стрептококковой инфекции. Для нее характерны яркие симптомы: боль и воспаление суставов, повышенная температура, поражение сердца, кожные проявления, хорея. Эта форма описана в международных рекомендациях как первичное проявление болезни.
2. Рецидивирующая (повторная) ревматическая лихорадка, которая может возникать у людей, уже перенесших один эпизод заболевания. Часто связана с новыми стрептококковыми инфекциями или отсутствием профилактического лечения. Именно повторные эпизоды больше всего влияют на риск формирования ревматического поражения сердца.
3. Хроническая ревматическая болезнь сердца – длительное течение заболевания, при котором сохраняются симптомы или развиваются последствия острой фазы. Чаще всего это поражение клапанов сердца, иногда – периодические боли в суставах.
   ​​​​​​​

По ведущему клиническому синдрому:

1. Ревмокардит – выделяется как отдельная форма из-за своей важности. Поражение сердца может быть легким или тяжелым, затрагивать клапаны, миокард или перикард. Именно кардит определяет прогноз и является одним из главных клинических критериев ревматической лихорадки.
2. Суставная форма (ревматический полиартрит), которая чаще всего проявляется как мигрирующий полиартрит – воспаление крупных суставов, переходящее с одного на другой. В быту это называют «ревматизм суставов» или «ревматизм на ногах».
3. Церебральная форма (хорея Сиденгема), характеризующаяся непроизвольными движениями, изменениями поведения и трудностями с координацией. Чаще возникает у детей и подростков.
4. Кожные проявления, при которых появляются кольцевидные эритемы и подкожные узелки. Это редкие, но характерные проявления, которые относят к основным критериям ревматизма.
   ​​​​​​​

Все эти формы описаны в рекомендациях WHO (2023) и American Heart Association, которые подчеркивают, что ревматическая лихорадка – это не отдельные болезни, а различные варианты проявления одного аутоиммунного процесса.

Диагностика ревматизма

Диагностика ревматизма состоит из комплексного подхода, поскольку для этого заболевания не существует одного специфического теста, который мог бы подтвердить его однозначно. Врач оценивает сочетание симптомов, результаты исследований крови, кардиологические обследования и информацию о перенесенной стрептококковой инфекции. Именно многоуровневая проверка позволяет отличить ревматизм от других болезней и определить степень поражения органов, особенно сердца.

Прежде всего, необходима консультация врача. Он обращает внимание на такие проявления, как боль и отек в крупных суставах, характерное мигрирующее воспаление, наличие шумов в сердце, одышку, учащенный пульс, а также неврологические признаки – непроизвольные движения или изменения координации у детей. В важных случаях выявляют специфические кожные симптомы: кольцевидные высыпания или небольшие подкожные узелки. Эти признаки являются частью критериев Джонса – международной системы диагностики ревматизма (AHA, Jones Criteria, 2015).

Далее важно пройти лабораторную диагностику. Основной задачей является подтвердить или опровергнуть наличие предшествующей инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes. Для этого используют исследование крови на антистрептолизин-О. Повышение этих показателей подтверждает, что организм недавно контактировал со стрептококком – важное условие постановки диагноза ревматизма.

Параллельно проводят исследование крови на воспалительные показатели. Повышение СОЭ или С-реактивного белка указывает на активный воспалительный процесс. Хотя эти показатели неспецифичны, они помогают определить активность болезни и отслеживать эффективность лечения.

К дополнительным анализам относится ревматоидный фактор, который хоть и не является специфическим именно для ревматизма, но позволяет отличить ревматическую лихорадку от других ревматических заболеваний, имеющих схожие симптомы поражения суставов. Также может определяться уровень мочевой кислоты, чтобы исключить подагру как возможную причину боли и воспаления в суставах.

​​​​​​​

Для комплексной оценки состояния суставов у пациентов с болью или повторными эпизодами воспаления в лаборатории ДІЛА есть специальное исследование Комплекс №152 «Болят суставы? Проверь!», в которое входят основные исследования для проверки состояния суставов.

​​​​​​​Не менее важна проверка состояния сердца, поскольку поражение клапанов – одно из самых опасных осложнений ревматизма. Пациентам проводят электрокардиограмму для выявления изменений ритма или нарушения проводимости, а также эхокардиографию. УЗИ сердца позволяет увидеть воспаление клапанов, их недостаточность или сужение – признаки, которые могут развиваться даже при незначительных внешних симптомах.

Для дифференциальной диагностики иногда дополнительно используют рентгенографию грудной клетки, чтобы оценить размеры сердца, или исследования, помогающие отличить ревматизм от аутоиммунных или инфекционных заболеваний с похожими проявлениями.

Окончательный диагноз ставится только после того, как врач оценит все полученные данные – симптомы, исследования, инструментальные обследования и историю инфекции. Именно такой подход признан современными клиническими установками и позволяет максимально точно определить заболевание, его стадию и риски возможных осложнений.

Современные методы лечения

Важно понимать: терапия должна назначаться и контролироваться исключительно врачом. Поскольку заболевание является сложным аутоиммунным процессом, самолечение (в частности, бесконтрольный прием антибиотиков или обезболивающих) недопустимо. Только специалист может правильно подобрать дозировку препаратов, оценить состояние клапанов сердца и определить продолжительность вторичной профилактики, которая является жизненно необходимой для предотвращения инвалидности.

Лечение ревматизма сегодня основано исключительно на доказательной медицине и направлено на три основные цели: устранение воспаления, защита сердца и профилактика повторных эпизодов. Хотя само заболевание возникает как реакция иммунной системы на стрептококковую инфекцию, современные подходы позволяют эффективно контролировать течение и предотвращать осложнения.

Первым шагом является устранение остаточной стрептококковой инфекции. Для этого применяют антибиотики пенициллинового ряда. Чаще всего используются медицинские препараты, которые вводят по специальной схеме для того, чтобы предотвратить повторные стрептококковые инфекции. Именно профилактика антибиотиками является признанным в мире методом снижения риска рецидивов ревматической лихорадки.

Параллельно проводится терапия, направленная на уменьшение воспаления. В большинстве случаев используют нестероидные противовоспалительные препараты, которые уменьшают боль в суставах и улучшают подвижность. Если воспаление выраженное или есть поражение сердца, назначают короткие курсы кортикостероидов. Такие препараты помогают быстрее уменьшить активность воспалительного процесса, хотя применяются под тщательным наблюдением врача.

Важной частью лечения является защита сердца. Поскольку ревматизм может поражать клапаны, пациентам рекомендуют соблюдать физический покой в острый период, регулярно проходить обследование сердца и контролировать работу клапанного аппарата.

Пациентам с перенесенным ревматизмом назначают регулярное введение антибиотиков в течение нескольких лет, а в некоторых случаях – до взрослого возраста. Это позволяет предотвратить повторные эпизоды острой ревматической лихорадки и снизить риск формирования ревматизма сердца.

Особенности течения заболевания у детей

Ревматизм чаще всего развивается именно у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет, поэтому течение болезни в детском возрасте имеет свои важные особенности. Организм ребенка реагирует на стрептококковую инфекцию более выраженно, чем взрослый, а иммунная система малышей еще не полностью сформирована, поэтому риск развития ревматической лихорадки после ангины или скарлатины у детей значительно выше (WHO, Rheumatic Heart Disease Report, 2023).

Одной из наиболее характерных черт является то, что у детей симптомы могут быть совершенно разными: от выраженного воспаления суставов до минимальных проявлений, или наоборот – поражение сердца без значительной боли в суставах. Детский организм иногда демонстрирует более «размытую» симптоматику, из-за чего заболевание может долго оставаться незамеченным.

Наиболее опасным проявлением у детей остается кардит, то есть поражение сердечных клапанов. В детском возрасте он часто развивается незаметно, без интенсивной боли или одышки, поэтому родители могут не догадываться о проблеме. Именно у детей кардит чаще всего приводит к формированию хронических поражений клапанов, что в будущем может влиять на качество жизни (AHA, 2015).

Также у детей могут наблюдаться неврологические проявления заболевания, в частности хорея Сиденгема, которая проявляется непроизвольными движениями, изменениями поведения, неуклюжестью. Это состояние может длиться несколько недель или месяцев и вызывать значительные трудности в обучении и повседневной активности.

Суставные проявления у детей обычно острые, но быстро проходят при лечении. Они редко оставляют постоянные изменения, но часто являются первым признаком того, что ребенок нуждается в обследовании на ревматизм.

Учитывая особенности течения, раннее выявление ревматизма у детей очень важно. Если ребенок недавно болел ангиной, скарлатиной или имеет симптомы, похожие на ревматизм, врачи рекомендуют обратиться к педиатру или кардиоревматологу для оценки рисков.

Профилактика ревматизма – советы врачей

Профилактика ревматизма состоит из двух основных направлений – лечения стрептококковых инфекций и контроля состояния сердца и суставов. Поскольку ревматизм является следствием неправильно пролеченной или недолеченной ангины, предотвратить его значительно легче, чем лечить уже сформировавшееся поражение.

Основные советы врачей для эффективной профилактики ревматизма:

1. Своевременно лечите стрептококковые инфекции горла. Ангина, вызванная Streptococcus pyogenes, является основным фактором риска развития ревматизма. При подтвержденной бактериальной инфекции важно пройти полный курс антибиотикотерапии, даже если симптомы исчезли раньше.
2. Не занимайтесь самолечением! Неправильно подобранные антибиотики или преждевременно прекращенный их прием повышают риск возвращения инфекции и запуска иммунной реакции.
3. Пройдите контрольные исследования после ангины. Врач может рекомендовать исследование крови на ASLO или быстрый тест на стрептококк, особенно если ребенок часто болеет.
4. Следите за состоянием сердца после повторных ангин. Если ребенок или взрослый часто болеет стрептококковыми инфекциями, важно периодически проходить ЭКГ и ЭхоКГ для профилактики ревматизма сердца.
5. Избегайте контактов с больными во время сезонных инфекций. Стрептококк наиболее активно передается в самых людных местах – школах, садиках, офисах.
6. Поддерживайте иммунитет и здоровый образ жизни. Полноценный сон, достаточное увлажнение воздуха, сбалансированное питание помогают организму эффективнее бороться с инфекциями.
7. Соблюдайте срок антибиотикопрофилактики, назначенный врачом. После перенесенной ревматической лихорадки пациентам назначают длительное введение препаратов пенициллина для предотвращения рецидивов. Такая стратегия лечения признана самой эффективной в мире (WHO, 2023).
8. Регулярно проходите медицинские осмотры. Педиатр, семейный врач или кардиоревматолог помогут вовремя выявить ранние изменения, даже если нет ярких симптомов.
   ​​​​​​​

Комплекс профилактических мер значительно снижает риск развития острой ревматической лихорадки, предотвращает поражение клапанов сердца и помогает избежать хронического течения болезни.

Популярные вопросы и ответы

1. Можно ли полностью вылечить ревматизм?
Острую ревматическую лихорадку можно вылечить, но стоит помнить, что она может оставить осложнения со стороны сердца или суставов. Своевременная терапия значительно снижает риски.

2. К какому врачу обращаться при ревматизме?
Сначала к педиатру или семейному врачу, а для дальнейшего ведения – к кардиоревматологу или ревматологу.

3. Чем опасен ревматизм?
Болезнь без надлежащего лечения может привести к поражению клапанов сердца, нарушению сердечного ритма, хроническим изменениям суставов и повторным эпизодам воспаления.