У практиці лікаря-клініциста часто зустрічаються повідомлення від пацієнтів про «алергію» на кілька медичних препаратів, що відносяться до різних фармакологічних груп. У будь-якого хворого з документально підтвердженою «алергією на ліки», існує високий ризик розвитку побічних реакцій та анафілаксії. Водночас хибний діагноз «алергії на ліки» значно зменшує можливості лікаря та пацієнта надати та, відповідно, отримати ефективне лікування або значно підвищує його вартість.
Тому, для встановлення відповідного діагнозу необхідно провести ретельне обстеження, алгоритми якого зафіксований в документі "Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію від 30.12.2015 № 916" та "Drug allergy: A 2022 practice parameter update https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(22)01186-1/fulltext".
Побічні реакції на лікарські засоби (ПЛР) включають всі небажані ефекти ліків, які виникають через властиві їм фармакологічні властивості (див. таб.1). Це одна з відомих причин хибного діагнозу «алергія на ліки». Тому у будь-якому випадку такої реакції важливо уточнити механізм її розвитку.
Класифікація побічних реакцій на ліки
Враховуючи дані, що наведені вище, стає зрозуміло чому синдром множинної алергії на ліки часто плутають із синдром множинної непереносимості до ліків.
Головною відмінністю цих двох станів є те, що при синдромі множинної алергії на ліки обов’язкова наявність імунної відповіді.
Синдром множинної алергії на ліки – це наявність у пацієнта симптомів, що вказують на розвиток алергічної реакції більше до 2-х або більше лікарських засобів, що стосується різних класів.
До прикладу, розглянемо таку клінічну ситуацію: у людини виникає алергічна реакція на антибіотик пеніцилін. Якщо антибіотик замінити на ампіцилін у пацієнта також може виникнути реакція на цей препарат, оскільки ці препарати мають схожу структуру. Однак така реакція є очікуваною і не кваліфікується як синдром гіперчутливості до кількох препаратів. Якщо пацієнт отримує неспоріднений препарат, наприклад азитроміцин, і у нього знову розвивається алергічна реакція, така реакція може вважатися синдромом множинної лікарської алергії.
За даними міжнародних авторів синдром множинної алергії на ліки зустрічається у 1,7% у загальній популяції Jagpal PK, et all Characterization, epidemiology and risk factors of multiple drug allergy syndrome and multiple drug intolerance syndrome: A systematic review. Clin Transl Allergy. 2022 .
Існує 2 типи синдрому множинної алергії на ліки
Які причини синдрому множинної лікарської алергії/синдрому гіперчутливості до кількох лікарських засобів?
Точна причина синдрому множинної лікарської алергії невідома, хоча було висунуто кілька гіпотез. Подальші дослідження покликані з’ясувати точний механізм. Як і інші алергічні реакції, це відбувається через механізм, пов’язаний з імунною системою. Також, на сьогодні відомо, що найбільший ризик мають люди, які мають хронічні захворювання, зокрема інфекційні (вірусна інфекція ВІЛ або EBV, гепатит В або С), а також ті, які мають часті хірургічні втручання.
Які симптоми синдрому множинної алергії на ліки/синдрому множинної лікарської гіперчутливості?
Симптоми множинної алергії на ліки подібні до симптомів інших алергічних реакцій та залежать від типу імунної відповіді. Сьогодні відомо щонайменш 4 основні типи імунних реакцій і кожна з них може бути причиною розвитку реакції при лікуванні. Найбільш небезпечними є IgE залежні реакції або реакції негайного типу, тому що є ризик розвитку анафілаксії. Водночас пацієнт з алергією на ліки може страждати від легкої, середньої або важкої реакції. Частою ознакою є висипання на шкірі. У деяких пацієнтів розвиваються уповільнені, але не менш небезпечні реакції – такі як синдром Стівенса-Джонсона/токсичний епідермальний некроліз (SJS/TEN) і реакція на ліки з еозинофілією та системними симптомами (DRESS-синдром) (мал.1) https://www.scielo.br/j/abo/a/xZkBY5mM6HpZQS5w9SSCpWp/?lang=en#
Як діагностувати синдром множинної лікарської алергії/синдром гіперчутливості до кількох лікарських засобів?
Синдром множинної лікарської алергії діагностується на основі анамнезу пацієнта та провокаційного орального тесту. У пацієнтів з попереднім анамнезом тяжких системних реакцій або ураження внутрішніх органів (нефрит, пневмоніт, васкуліт та інше) проведення провокаційних тестів протипоказано. Наступні діагностичні кроки включають різні тести, які використовуються для підтвердження алергії на конкретний препарат.
Шкірні проби є поширеною формою тестування на алергію на ліки – їх проводять у 3 етапи: прик-тестування, внутрішньошкірна проба та провокаційна проба (безпосереднє введення препарату у мінімальних дозах та або розведеного); для діагностики уповільнених реакцій можна також використовувати патч-тести. Крім шкірних тестів призначають: загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові, рівень гістаміну та триптази в сироватці крові, визначення рівня sIgE до ліків та інші дослідження, відповідно до типу реакції та клінічного стану хворого.
Найбільш вразливою категорією пацієнтів з ризиком розвитку алергії на ліки є ті, які потребують хірургічного втручання. Для них, а також для усіх, хто має ризик алергії на ліки ДІЛА пропонує Алергію на ліки: хлоргексидин, латекс, желатин та рівень триптази https://dila.ua/labdir/2806.html . За допомогою дослідження можливо визначити сенсибілізацію до речовин, що використовуються в медичній практиці; ризик розвитку алергічних реакцій негайного типу під час медичних маніпуляцій та хірургічних втручань.
Як лікувати синдром множинної лікарської алергії/синдром гіперчутливості до кількох лікарських засобів?
Якщо на препарат виникає алергічна реакція, прийом препарату необхідно негайно припинити та при необхідності замінити іншим.
Серйозні реакції потребують негайного використання адреналіну (автоінжектори або в\м) та системних ГКС. Пацієнту може знадобитися трансфузія глюкозо-сольових розчинів, дача кисню та проведення інгаляції з бронходилятаторами (бета-агоністами та / або М-холінолітиками). Як симптоматичну терапію призначаються антигістамінні препарати як першого (супрастин, клемастин, дифенгідрамін та інші), так і другого покоління (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин та інші).
Необхідно завжди пам’ятати, що пацієнт з множинною алергією на ліки має високий ризик анафілаксії та може потребувати надання невідкладної допомоги.
Якщо у людини діагностовано синдром множинної лікарської алергії, важливо запобігти подальшим реакціям!
- Призначення препаратів повинно бути мінімальним відповідно до даного діагнозу та протоколу.
- Подальше проведення реформи з необхідність обов’язкових рецептурних відносин для переважної більшості ліків.
- Перед призначенням антибіотиків необхідно провести посів і тест на чутливість, щоб вводити лише відповідний антибіотик.
- Слід попереджати пацієнта про ризик самостійного призначення та використання ліків.
- У лікарняних картах має бути чітко вказано, що у пацієнта є алергія на декілька ліків.
- Людина повинна постійно носити браслет або картку, яка вказує на наявність у пацієнта кількох алергій на ліки, щоб йому/їй отримували обмежену кількість ліків у разі нещасного випадку чи іншої надзвичайної ситуації.
- Необхідна додаткова обережність, якщо цим пацієнтам проводять анестезію.
- Пам’ятайте, що синдром множинної алергії на ліки найчастіше зустрічається у пацієнтів з атопією. Тому важливо своєчасно діагностувати алергію. Для цього використовуйте діагностичні скринінги: Скринінг алергії на плісняву мх2, Скринінг змішаної алергії для дітей "Phadiatop infant", Скринінг інгаляційної алергії "Phadiatop",Скринінг харчової алергії "fx5" та комплексні пакети, які допоможуть своєчасно встановити причину.
