Цукровий діабет. Роль лабораторної діагностики

Чи завжди легко диференціювати цукровий діабет першого та другого типів? Інколи діагноз очевидний, а інколи лише здається очевидним. Розглянемо як це буває на прикладі клінічного випадку.

Пацієнт: Чоловік, вік 37 років. Поступив в діабетологічне відділення для стаціонарного лікування зі скаргами на:

• нудоту;
• періодичні гіпоглікемічні стани;
• підвищений апетит.
• Anamnesis morbi:
   

Цукровий діабет діагностовано 5 років тому, коли хворий звернувся до терапевта з приводу ГРВІ. Лікар звернув увагу на надмірну спрагу пацієнта, призначив додаткові дослідження та скерував до ендокринолога.

Були проведені лабораторні дослідження.

• Глюкоза крові натще - 15,7 ммоль/л;
• HbAlc – 11,16 %,
• Ацетон сечі 2 од.
   

Зі слів хворого: вагу не втрачав, турбували лише загальна слабкість та надмірна спрага.

Постає питання: Який діагноз ви б встановили пацієнту?

• Цукровий діабет тип 1
• Цукровий діабет тип 1 (LADA)
• Цукровий діабет тип 2
• Інші типи цукрового діабету (MODY)
   

Хворому було встановлено діагноз: Цукровий діабет тип 1, вперше виявлений, стан декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз.

• Від госпіталізації пацієнт категорично відмовився через роботу та сімейні обставини.
• Призначено інсулінотерапію в амбулаторних умовах: Фармасулін Н та Фармасулін НNP в загальній дозі 40 од/добу.
• Пацієнт пройшов заняття в школі самоконтролю, придбав глюкометр, а згодом Libre.
• Дієти не дотримувався, щодня вживав солодощі.
• На фоні прийому інсуліну хворий додав у вазі 15 кг за 5 років. Після чого прийняв рішення більш ретельно дотримуватись дієтичного режиму, внаслідок чого схуд на 3 кг за 2 міс.
• З’явились часті гіпоглікемічні стани та кетони в сечі.
• Пацієнта було госпіталізовано до діабетологічного відділення.
   

Тактика лікування на момент звернення:

• Хворого госпіталізовано. Призначено інфузійну терапію, сорбенти (Ентеросгель), ферментні препарати.

• Проведено первинне обстеження та отримано наступні результати:
  -  загальні аналізи крові та сечі в межах референтних значень;
  - креатинін – 87,6 мкмоль/л; ШКФ – 97 мл/хв/1,73м^{2 
  -}  печінкові проби у межах референтних значень.

• З хворим проведено бесіду про необхідність дотримання дієти та розраховано кількість необхідних ХО. Після чого у пацієнта збільшилась кількість гіпоглікемічних станів.

• Поступово зменшено дозу інсуліну (початкова доза при госпіталізації - 40 од/добу), потім відмінено Фармасулін Н та переведено пацієнта з Фармасуліну HNP на інсулін Гларгін 300 у дозі 4 од ввечері. Гіпоглікемічні стани на фоні прийому Гларгіну 300 - 4 од/добу тривали.
   

Можливі причини гіпоглікемій у пацієнтів з цукровим діабетом типу 1.

1. Розвиток діабетичної нефропатії.
2. Хронічне передозування інсуліну.
3. Недостатня кількість вуглеводів у вживаній їжі.
4. Фізичні навантаження без належного корегування дози інсуліну та кількості вуглеводів, що вживаються.
5. Гіпотиреоз.
6. Хронічна недостатність наднирників (хвороба Адісона).

Для дообстеження були виконані наступні лабораторні дослідження та отримані результати:

• Глікований гемоглобін – 6,2%;
• С-пептид – 0,65 нг/мл (0,81-3,85);
• Сечова кислота – 428 мкмоль/л (210-420);
• ТТГ – 1,088 мкОд/мл (0,4-4,0);
• Кортизол – 11,7 мкг/дл (4,3-22,4);
• Інсулін – 10,1 мОд/л (3-25);
• Глюкоза – 6,6 ммоль/л (4,1-6,0);
• Індекс НОМА – 3,0 (< 2,5).
   

Наступні питання, які потрібно вирішити:

Чи потрібен даному пацієнту інсулін?
(Гларгін 4 од/добу)

Чи можна пацієнту з Цукровим діабетом тип 1 відмінити інсулін?
(С-пептид – 0,65 нг/мл)

А якщо це не Цукровий діабет тип 1?

Як довести, що 5 років тому діагноз було встановлено не вірно?

Диференційна діагностика цукрового діабету у дорослих (ADA 2024).

• Диференційна діагностика типу цукрового діабету важлива, оскільки тактика лікування різна.
• Традиційні уявлення про те, що діабет 2 типу зустрічається лише у людей старшого віку, а діабет 1 типу – у дітей та молоді не є точними, оскільки обидва захворювання зустрічаються в усіх вікових групах. 
• Особливості, які класично асоціюються з діабетом 1 типу, такі як кетоацидоз, осмотичні симптоми, сімейний анамнез не завжди підтверджують діагноз цукрового діабету типу 1, оскільки люди з цукровим діабетом 2 типу можуть мати діабетичний кетоацидоз.
   

Визначення антитіл.

Спершу визначають Антитіла глутамінокислої декарбоксилази (GADA).
У разі негативного результату, слід визначити:

Антитіла до тирозинфосфатази (IA-2) та/або антитіла до транспортера цинку 8 (ZnT8). 

У осіб, які не отримували інсулінотерапію, визначають Антитіла до інсуліну.

Важливо!

• У пацієнтів віком < 35 років, які не мають клінічних ознак діабету 2 типу або моногенного діабету, негативний результат не виключає діагноз діабету 1 типу, оскільки 5–10 % людей з діабетом 1 типу не мають антитіл.
• Жодна клінічна ознака окремо не підтверджує діабет 1 типу.
   

С-пептид

• Дослідження C-пептиду доцільно проводити пацієнтам, які отримують лікування інсуліном.
  - Випадкова проба (з одночасним вмістом глюкози) протягом 5 годин після їжі може замінити тест на стимуляцію С-пептидом. 
  - Якщо результат ≥ 1,8 нг/мл, обставини тестування не мають значення. 
  - Якщо результат < 1,8 нг/мл, а одночасний рівень глюкози становить < 4,0 ммоль/л  людина, можливо, голодувала. Детально розпитайте про це пацієнта та проведіть повторне тестування.
  - Результати, що показують дуже низькі рівні < 0,24 нг/мл не потребують повторення. 

• Якщо людина отримує інсулінотерапію, С-пептид необхідно виміряти перед відміною інсуліну, щоб виключити його дефіцит. 

• Не перевіряйте C-пептид протягом 2 тижнів після важких гіперглікемічних станів. 

• Значення С-пептиду 0,6–1,8 нг/мл зазвичай відповідають діабету 1 типу, але можуть виникати у пацієнтів з цукровим діабетом типу 2, особливо у людей із нормальним або низьким ІМТ з великим стажем цукрового діабету та потребують лікування інсуліном.

Зазвичай для цукрового діабету 2 типу вважається характерним:

• збільшення ІМТ (≥ 25 кг/м ² );
• відсутність втрати ваги;
• відсутність кетоацидозу;
• менш виражену гіперглікемію;
• сімейний анамнез;
• ознаки метаболічного синдрому;
• відсутність сімейного анамнезу аутоімунних захворювань.
   

Щоб підтвердити діагноз Цукрового діабету 1-го типу, було проведено визначення 5 видів антитіл.

• Антитіла до глутамінокислої декарбоксилази (GADA) - < 5 Од/мл (< 10,0)
• Антитіла до тирозинфосфатази (IA-2) - < 10,0 Од/мл ( < 10,0)
• Антитіла до транспортера цинку 8 (ZnT8) - < 10,0 Од/мл ( < 15,0)
• Антитіла до інсуліну – 3,2 Од/мл (< 10,0)
• Антитіла до острівцевого апарату підшлункової залози (ICA) – нег
   

Після отримання результату виникли нові запитання:

Чи можемо ми на основі негативного результату усіх 5 видів антитіл, через п’ять років після дебюту захворювання спростувати діагноз Цукрового діабету 1 типу?

Чи можемо ми відмінити хворому інсулін, який він отримує протягом п’яти років?

Пацієнту було проведено визначення проінсуліну інтактного - маркеру синтезу інсуліну.

Проінсулін – 18,03 пмоль/л (0,5-6,1).

Лікування

Пацієнту відмінено інсулінотерапію та рекомендовано контроль глюкози крові та кетонів у сечі.

Пацієнт проконсультований дієтологом з рекомендаціями щодо правильного харчування, розраховано необхідну кількість ХО.

Протягом п`яти місяців пацієнт не приймав інсуліну та жодних цукрознижувальних препаратів.

Схуд на 15 кг (повернув вагу, яка була в нього до того, як діагностували цукровий діабет).

До лікування хворому було додано Метформін у дозі 1000/добу.

Глікемічний профіль (глюкометром):

• 8.00 – 6,1 ммоль/л
• 13.00 – 5,8 ммоль/л
• 18.00 – 6,4 ммоль/л

Інші новини Всі новини

16.12.2024

Поруч, щоб дбати про важливе! Зустрічайте нове відділення ДІЛА у Києві!

11.12.2024

З турботою про ваше здоровʼя – чекаємо вас у новому відділенні ДІЛА в Чернівцях!

06.12.2024

Здоровʼя поруч! Зустрічайте нове відділення ДІЛА у Києві!