Пневмонія у дорослих і дітей: перші симптоми, причини та які аналізи здати

1. Що таке пневмонія (запалення легень)?
2. Симптоми пневмонії у дорослих та дітей
3. Причини пневмонії
4. Класифікація пневмонії
5. Діагностика пневмонії: які аналізи найчастіше призначає лікар?
6. Лікування пневмонії
7. Профілактика пневмонії
8. Список літератури
9. Запитання пацієнтів та відповіді лікаря

Кашель, слабкість, підвищена температура – симптоми, які легко списати на звичайну застуду. Проте іноді за цими симптомами ховається пневмонія – інфекційне ураження легеневої тканини, яке без своєчасного лікування може становити загрозу для життя.

За даними ВООЗ, саме пневмонія залишається однією з провідних інфекційних причин смерті дітей віком до п’яти років, а серед дорослих найбільш вразливими є люди похилого віку та пацієнти з хронічними хворобами. Водночас більшість випадків успішно виліковується, якщо вчасно розпізнати ознаки пневмонії, пройти діагностику та розпочати правильну терапію.

Що таке пневмонія (запалення легень)?

Пневмонія або запалення легень – це гостре інфекційне запалення респіраторних відділів легень: дрібних бронхіол і альвеол, де відбувається газообмін. У здоровій легені альвеоли заповнені повітрям. Під час хвороби вони наповнюються запальною рідиною, клітинами імунної системи та продуктами розпаду мікроорганізмів. Через це ділянка легені перестає повноцінно забезпечувати кров киснем, і з’являються задишка при пневмонії та слабкість.

Запалення може охоплювати невелику частку легені, цілу частку або обидві легені одразу. Саме тому лікарі розрізняють осередкові та поширені форми хвороби, зокрема двосторонню пневмонію.

Симптоми пневмонії у дорослих та дітей

Все залежить від віку, стану імунітету, збудника та поширеності процесу. Типові симптоми пневмонії у дорослих – кашель, спочатку сухий, а згодом з мокротинням (іноді жовтувато-зеленуватим або з прожилками крові), озноб, загальна слабкість, пітливість, біль у грудній клітці, який посилюється під час глибокого вдиху чи кашлю, прискорене дихання. Температура при пневмонії найчастіше підвищується до 38–39 °C і вище. Вона може тимчасово знижуватися після прийому жарознижувальних засобів, але швидко повертається знову. Важливо знати: навіть після початку прийому правильно підібраного антибіотика температура зазвичай нормалізується не одразу, а протягом 48–72 годин (2–3 діб), поки в організмі наростає ефект від лікування.

Проте не завжди хвороба починається так яскраво. Пневмонія без температури трапляється у людей похилого віку, ослаблених пацієнтів, осіб з імунодефіцитом, а також у разі атипових збудників. У таких випадках на перший план виходять тривалий кашель, підвищена втомлюваність, сплутаність свідомості, втрата апетиту та нестача повітря під час звичайного навантаження. Саме тому симптоми запалення легень не варто оцінювати лише за показником термометра.

У дітей перебіг має свої окремі особливості. Малюки частіше відмовляються від їжі та пиття, стають млявими або, навпаки, неспокійними. Характерні прискорене дихання, втягування міжреберних проміжків під час вдиху, «кректання» на видиху, блідість чи синюватий відтінок шкіри навколо рота. У немовлят кашель може бути майже непомітним. Якщо у дитини висока температура супроводжується частим диханням, НЕГАЙНО потрібно звернутись за медичною допомогою.

Причини пневмонії

Легені постійно контактують з повітрям, а отже – з мікроорганізмами, проте в нормі легені залишаються стерильними. Здоровий організм ефективно позбувається їх за допомогою війчастого епітелію бронхів, кашльового рефлексу, імуноглобулінів і альвеолярних макрофагів. Пневмонія виникає тоді, коли до нижніх дихальних шляхів потрапляє патогенний збудник (вірус або бактерія), або коли власна умовно-патогенна флора носоглотки проникає в легені (наприклад, під час мікроаспірації) на тлі ослаблення місцевого чи системного імунітету.

Бактерії, віруси, патогенні гриби

Збудник пневмонії встановлюють не завжди, але найчастіше це бактерії. Беззаперечним лідером серед позагоспітальних пневмоній є пневмокок (Streptococcus pneumoniae), також значення мають гемофільна паличка, моракселла, золотистий стафілокок і клебсієла (остання особливо небезпечна для людей із хронічним алкоголізмом та важкими супутніми патологіями).

Окрему групу становлять атипові та специфічні збудники:

• Мікоплазма (Mycoplasma pneumoniae): типова для дітей шкільного віку та молоді. Мікоплазмова пневмонія може починатися під маскою «застуди на ногах» без високої лихоманки, проте супроводжується виснажливим малопродуктивним кашлем, який триває тижнями, та вираженою загальною астенією.
• Легіонела (Legionella pneumophila): викликає важку («атипову») пневмонію із залученням інших органів – супроводжується високою лихоманкою, розладами травлення (діареєю) та неврологічною симптоматикою (сплутаністю свідомості).
• Палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis): Казеозна туберкульозна пневмонія може перебігати гостро і маскуватися під звичайне бактеріальне ураження, проте не реагує на стандартну антибіотикотерапію і вимагає обов’язкової диференціальної діагностики.

Віруси грипу, РС-вірус, SARS-CoV-2, риновіруси та інші – безпосередньо вражають легеневу тканину або відкривають шлях бактеріальній інфекції. Саме тому бактеріальна пневмонія нерідко розвивається як ускладнення грипу чи ГРВІ: після короткого покращення стан знову погіршується.

Патогенні гриби (Aspergillus, Pneumocystis jirovecii або Candida) є збудниками переважно у людей з вираженими імунодефіцитами (ОНКО-пацієнти на хіміотерапії, особи після трансплантації або з ВІЛ-інфекцією). Інвазивний аспергільоз легень вимагає негайного призначення специфічної антимікотичної терапії..

Аспірація

Аспіраційна пневмонія виникає, коли в дихальні шляхи потрапляють вміст шлунка чи ротоглотки. Ризик підвищений у пацієнтів з порушенням ковтання після інсульту, під час сильного сп’яніння, судом, наркозу, а також у людей з вираженим гастроезофагеальним рефлюксом. У немовлят причиною може стати потрапляння молока чи сторонніх предметів у дихальні шляхи.

Імунодефіцити

У людей з ВІЛ-інфекцією, онкологічними захворюваннями, після трансплантації органів або на тлі тривалого прийому імунодепресантів, а також при цукровому діабеті та хронічних хворобах нирок пневмонія виникає частіше і перебігає значно тяжче.

Замість класичних збудників у цієї групи пацієнтів запалення легень часто викликають опортуністичні та рідкісні патогени (пневмоцисти, плісняві гриби, цитомегаловірус) або полірезистентні бактеріальні штами (зокрема синьогнійна паличка та MRSA), які не становлять загрози для людей із збереженим імунітетом.

Травми

Травми грудної клітки, переломи ребер, хірургічні втручання та тривала штучна вентиляція легень порушують механіку дихання та дренаж бронхів. Біль заважає глибоко дихати та відкашлюватися, мокротиння застоюється, і створюються умови для розмноження бактерій.

До чинників ризику належать також куріння, хронічне обструктивне захворювання легень, серцева недостатність, зловживання алкоголем і похилий вік.

Класифікація пневмонії

Класифікація пневмонії допомагає лікареві обрати тактику лікування та передбачити перебіг хвороби. Існують різні види пневмонії і їх поділяють за кількома критеріями.

За типом збудника

За природою збудника виокремлюють бактеріальну, вірусну, грибкову та змішану пневмонію. За умовами інфікування розрізняють позалікарняну (негоспітальну), яка розвинулася вдома, та внутрішньолікарняну (госпітальну), що виникла через 48 годин і більше після госпіталізації. Остання зазвичай спричинена полірезистентними мікроорганізмами (внутрішньолікарняними штамами Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella або MRSA). Ці бактерії володіють множинною стійкістю до більшості стандартних антибіотиків, що критично ускладнює підбір ефективної терапії та зумовлює високий рівень летальності. Окремо виділяють аспіраційну пневмонію та пневмонію в осіб з імунодефіцитом.

За ступенем тяжкості

Легкий перебіг дозволяє лікуватися амбулаторно під наглядом лікаря. Середньої тяжкості та тяжка пневмонія потребують госпіталізації, а за вираженої дихальної недостатності, падіння артеріального тиску чи ознак сепсису – інтенсивної терапії.

Для оцінювання тяжкості лікарі використовують шкали, наприклад CURB-65, яка враховує сплутаність свідомості, рівень сечовини, частоту дихання, артеріальний тиск і вік пацієнта. Сума балів за цією шкалою допомагає лікарю об’єктивно вирішити головне питання: чи безпечно пацієнту лікуватися вдома під наглядом сімейного лікаря, чи необхідна термінова госпіталізація до стаціонару (або навіть до відділення інтенсивної терапії).

За локалізацією

За об’ємом ураження: осередкова (вогнищева), сегментарна, часткова (дольова) та тотальна (із залученням всієї легені).

За локалізацією: однобічна або двобічна. Двобічне ураження перебігає значно тяжче, оскільки газообмін критично порушується в обох легенях одночасно.

За типом ураження легеневої тканини:

• Паренхіматозна (альвеолярна) – коли запальний ексудат заповнює просвіт самих альвеол (типово для бактеріальних пневмоній).
• Інтерстиціальна – коли запалення локалізується в міжальвеолярних перетинках та тканині навколо судин і бронхів (характерно для вірусних та атипових інфекцій).

За наявністю ускладнень: неускладнена та ускладнена (із розвитком деструкції/абсцесу легені, плевриту, ГРДС (гострого респіраторного дистрес-синдрому) або сепсису).

Професійні пневмонії та пневмоніти

Виникають під впливом специфічних чинників на робочому місці. Це можуть бути як інфекційні ураження (наприклад, легіонельоз у працівників, що обслуговують промислові системи кондиціонування чи басейни), так і неінфекційні запалення – хімічні пневмоніти (вдихання токсичних газів, парах хлору чи аміаку) та гіперсенситивні пневмоніти («легеня фермера» або «птахівника» внаслідок алергічної реакції на органічний пил). Крім того, пилові хвороби легень (силікоз, антракоз) критично порушують місцевий захист і провокують часті бактеріальні пневмонії.

Стадії пневмонії

Перебіг запалення легенів зазвичай описують як послідовність змін у легеневій тканині. Цей поділ найчіткіше простежується при крупозній (названої так через фібринозний характер запального ексудату, який нагадує часточки манної крупи) пневмонії, яка зазвичай охоплює частку легені та допомагає зрозуміти перебіг інших форм. Сучасне лікування часто обриває процес, тому не кожен пацієнт проходить усі стадії пневмонії повністю.

1. Стадія припливу (1–2 доби). Хвороба починається раптово. Судини легені розширюються, тканина наповнюється кров’ю, а в альвеолах з’являється рідина. Різко підвищується температура, виникають озноб, слабкість, сухий кашель, біль у грудях під час дихання. На цьому етапі зміни на рентгенограмі можуть бути ще непомітними, тому лікар спирається на огляд і дані лабораторних досліджень.
2. Стадія червоного опечінкування (2–3 доби). Альвеоли заповнюються багатим на еритроцити випотом, і ділянка легені стає щільною. Газообмін у ній практично припиняється, тому посилюється задишка при пневмонії, може з’явитися синюватий відтінок губ. Кашель стає вологим, мокротиння іноді має «іржавий» колір. На знімку чітко видно затемнення, а в крові зростають показники запалення.
3. Стадія сірого опечінкування (4–8 діб). Еритроцити розпадаються, а в осередку накопичуються лейкоцити, які борються з інфекцією. Легеня за щільністю залишається ущільненою, проте температура поступово знижується, а кашель стає продуктивнішим. Це критичний період: саме тоді найчастіше розвиваються ускладнення пневмонії, зокрема плеврит або абсцес.
4. Стадія розв’язання (від кількох днів до кількох тижнів). Запальний вміст розріджується, виводиться з мокротинням, а частково всмоктується. Нормалізуються температура, дихання та самопочуття.

У клінічній практиці лікарі також оцінюють перебіг хвороби за періодами: початок, розпал і одужання. Така оцінка не залежить від типу збудника і допомагає вчасно скоригувати лікування. Якщо після короткого покращення стан знову погіршується, потрібна повторна консультація лікаря.

Діагностика пневмонії: які аналізи найчастіше призначає лікар?

Лікар починає з опитування та огляду: оцінює частоту дихання, вислуховує легені, вимірює температуру та сатурацію. Далі діагноз підтверджують інструментальними та лабораторними методами. Основним з них є рентген при пневмонії: на знімку грудної клітки видно вогнище ущільнення легеневої тканини, яке дозволяє підтвердити діагноз і визначити поширеність процесу. За потреби призначають комп’ютерну томографію, а в дітей і вагітних рентген виконують лише за чітких показань.

Лабораторна діагностика пневмонії допомагає оцінити вираженість запалення, тяжкість стану та, за можливості, виявити збудника.

• загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою: підвищення рівня лейкоцитів і нейтрофілів характерне для бактеріальної інфекції;
• С-реактивний білок (СРБ) і прокальцитонін – маркери запалення, що допомагають відрізнити бактеріальну інфекцію від вірусної та оцінити відповідь на лікування;
• біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, печінкові ферменти, глюкоза, електроліти) – для оцінювання загального стану та ризику ускладнень;
• бактеріологічне дослідження мокротиння з визначенням чутливості до антибіотиків при пневмонії, яке допомагає підібрати точне лікування;
• ПЛР-дослідження на збудників респіраторних інфекцій – вірус грипу, SARS-CoV-2, РС-вірус, а також Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumoniae;
• серологічні дослідження – антитіла класів IgM та IgG до атипових збудників.

Результати допоможуть оцінити ступінь запалення та підібрати терапію, однак жодне лабораторне дослідження не замінює огляд лікаря і рентгенологічне підтвердження діагнозу.

Лікування пневмонії

Лікування пневмонії завжди проводиться під наглядом лікаря, а самолікування небезпечне для здоровʼя. Основу терапії бактеріальної форми становлять антибактеріальні засоби: вибір залежить від віку, супутніх хвороб, тяжкості стану та місцевих даних про стійкість мікроорганізмів. Оцінка ефективності терапії проводиться через 48–72 години: якщо за цей час лихоманка та задишка не зменшуються, лікар змінює препарат або вирішує питання про госпіталізацію.

Вірусні форми потребують іншого підходу: у разі грипу чи COVID-19 лікар може призначити специфічну противірусну терапію. Стандартні антибіотики при чисто вірусній пневмонії не діють і призначаються лише при приєднанні вторинної бактеріальної інфекції.

Як допоміжне лікування рекомендується достатнє пиття, жарознижувальні та знеболювальні засоби за показаннями.

Згідно з рекомендаціями NICE, ATS/IDSA та ВООЗ, рутинне призначення муколітиків та експекторантів при позалікарняній пневмонії не покращує прогнозу і не прискорює одужання. Головний чинник розрідження мокротиння – це адекватна гідратація (рясне пиття) та дренажне положення тіла. Дітям муколітики взагалі протипоказані, оскільки вони провокують надмірне утворення мокротиння, яке дитина не здатна ефективно відкашляти («синдром затоплення легень»). Засоби, що пригнічують кашель, при пневмонії також заборонені.

Легкі форми лікують вдома, а госпіталізація потрібна у разі:

• дихальній недостатності (частота дихання >30/хв, насичення киснем SpO2 < 92–94%);
• падінні артеріального тиску або порушенні свідомості (оцінка за шкалою CURB-65);
• у разі захворювання немовлят, літніх людей (65+), осіб із тяжким імунодефіцитом;
• відсутності клінічної відповіді на антибіотик протягом 48–72 годин

Які можуть бути ускладнення під час пневмонії?

Ускладнення пневмонії розвиваються частіше при пізньому початку лікування або в ослаблених пацієнтів.

Легеневі ускладнення включають плеврит (запалення оболонки легені), накопичення гною в плевральній порожнині (емпієма), абсцес легені та гостру дихальну недостатність.

Позалегеневі – сепсис, інфекційно-токсичний шок, ураження серця (міокардит, перикардит), менінгіт, а також загострення хронічних хвороб, як-от серцевої недостатності чи цукрового діабету.

Тривала дихальна недостатність потребує інтенсивної терапії, іноді зі штучною вентиляцією легень.

Профілактика пневмонії

Найважливіший крок профілактики пневмонії – вакцинація: пневмококова та гемофільна вакцини, щорічна вакцина проти грипу, а також щеплення проти COVID-19 і кашлюку.

У сучасній медичній практиці використовують два основні типи вакцин, які відрізняються кількістю штамів (серотипів) та механізмом формування імунітету:

• кон’юговані вакцини (ПКВ/PCV – наприклад, Синфлорикс/PCV-10, Превенар 13/PCV-13, Превенар 20/PCV-20): формують стійку та тривалу імунну пам’ять, а також знижують рівень носійства пневмокока в носоглотці. Дозволені до застосування з 6-тижневого віку.
• полісахаридна вакцина (ППВ-23/PPSV-23 – Пневмовакс 23): включає 23 серотипи вірусу, проте застосовується виключно для дітей від 2 років та дорослих, оскільки імунна система немовлят не здатна формувати повноцінну відповідь на чисті полісахариди.

Кому та коли потрібне щеплення?

1. Дітям перших років життя (найуразливіша група). Вакцинація дітей критично важлива до початку відвідування дитячого садка, оскільки саме у дитячих колективах рівень передачі пневмокока є найвищим.

2. Дорослим віком 65 років і старше. Із віком природний імунітет знижується (імуносенсенс), а ризик важкої пневмококової пневмонії зі смертельними наслідками зростає в рази.

3. Групам високого клінічного ризику (незалежно від віку):

• хронічні захворювання легень (ХОЗЛ, бронхіальна астма);
• серцево-судинні патології, цукровий діабет, хронічні хвороби печінки чи нирок;
• анатомічну або функціональну аспленію (відсутність або порушення функції селезінки);
• імунодефіцитні стани (ВІЛ, онкопатології, прийом імуносупресивних препаратів);
• наявність кохлеарних імплантів або лікворею.

Вакцинацію проти пневмокока можна поєднувати в один день зі щепленням проти грипу. Поєднання щорічного щеплення від грипу та вакцинації від пневмокока створює «подвійний бар’єр». Грип руйнує захисний епітелій бронхів, а пневмокок моментально інвазує пошкоджену тканину. Вакцинація розриває цей ланцюг. Окрім цього, варто відмовитися від куріння, обмежити вживання алкоголю, регулярно мити руки, уникати контакту з хворими на ГРВІ, підтримувати фізичну активність і лікувати хронічні захворювання.

Нежить, кашель і температуру не варто «переносити на ногах»: рання консультація лікаря знижує ризик розвитку пневмонії як ускладнення ГРВІ.

Для малюків важливі грудне вигодовування, повноцінне харчування й відсутність пасивного куріння в оселі.

Список літератури

1. World Health Organization. Pneumonia in children (Fact sheet). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the ATS and IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
3. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections (ERS/ESCMID). Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl 6):E1–E59. https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x
4. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: IDSA guidelines. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25–e76. https://doi.org/10.1093/cid/cir531
5. Waites KB, Xiao L, Liu Y, Balish MF, Atkinson TP. Mycoplasma pneumoniae from the respiratory tract and beyond. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):747–809. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28039379/
6. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal vaccination. https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccines/index.html

Запитання пацієнтів та відповіді лікаря