Пневмония у взрослых и детей: первые симптомы, причины и какие анализы сдать

1. Что такое пневмония (воспаление легких)?
2. Симптомы пневмонии у взрослых и детей
3. Причины пневмонии
4. Классификация пневмонии
5. Диагностика пневмонии: какие анализы чаще всего назначает врач?
6. Лечение пневмонии
7. Профилактика пневмонии
8. Список литературы
9. Вопросы пациентов и ответы врача

Кашель, слабость, повышенная температура – симптомы, которые легко списать на обычную простуду. Однако иногда за этими симптомами скрывается пневмония – инфекционное поражение легочной ткани, которое без своевременного лечения может представлять угрозу для жизни.

По данным ВОЗ, именно пневмония остается одной из ведущих инфекционных причин смерти детей в возрасте до пяти лет, а среди взрослых наиболее уязвимыми являются пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями. В то же время большинство случаев успешно излечивается, если вовремя распознать признаки пневмонии, пройти диагностику и начать правильную терапию.

Что такое пневмония (воспаление легких)?

Пневмония или воспаление легких – это острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких: мелких бронхиол и альвеол, где происходит газообмен. В здоровом легком альвеолы заполнены воздухом. Во время болезни они наполняются воспалительной жидкостью, клетками иммунной системы и продуктами распада микроорганизмов. Из-за этого участок легкого перестает полноценно снабжать кровь кислородом, и появляются одышка при пневмонии и слабость.

Воспаление может охватывать небольшую долю лёгкого, целую долю или оба лёгких сразу. Именно поэтому врачи различают очаговые и рассеянные формы заболевания, в частности двустороннюю пневмонию.

Симптомы пневмонии у взрослых и детей

Всё зависит от возраста, состояния иммунитета, возбудителя и распространенности процесса. Типичные симптомы пневмонии у взрослых – кашель, сначала сухой, а впоследствии с мокротой (иногда желтовато-зеленоватой или с прожилками крови), озноб, общая слабость, потливость, боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле, учащённое дыхание. Температура при пневмонии чаще всего повышается до 38–39 °C и выше. Она может временно снижаться после приема жаропонижающих средств, но быстро возвращается снова. Важно знать: даже после начала приема правильно подобранного антибиотика температура обычно нормализуется не сразу, а в течение 48–72 часов (2–3 суток), пока в организме нарастает эффект от лечения.

Однако не всегда болезнь начинается так ярко. Пневмония без температуры встречается у пожилых людей, ослабленных пациентов, лиц с иммунодефицитом, а также в случае атипичных возбудителей. В таких случаях на первый план выходят длительный кашель, повышенная утомляемость, спутанность сознания, потеря аппетита и одышка при обычной нагрузке. Именно поэтому симптомы воспаления лёгких не стоит оценивать только по показаниям термометра.

У детей течение болезни имеет свои особенности. Малыши чаще отказываются от еды и питья, становятся вялыми или, наоборот, беспокойными. Характерны учащенное дыхание, втягивание межреберных промежутков при вдохе, «хрипы» на выдохе, бледность или синюшный оттенок кожи вокруг рта. У грудных детей кашель может быть почти незаметным. Если у ребенка высокая температура сопровождается учащенным дыханием, НЕМЕДЛЕННО нужно обратиться за медицинской помощью.

Причины пневмонии

Лёгкие постоянно контактируют с воздухом, а значит – с микроорганизмами, однако в норме лёгкие остаются стерильными. Здоровый организм эффективно избавляется от них с помощью ресничного эпителия бронхов, кашлевого рефлекса, иммуноглобулинов и альвеолярных макрофагов. Пневмония возникает тогда, когда в нижние дыхательные пути попадает патогенный возбудитель (вирус или бактерия) или когда собственная условно-патогенная флора носоглотки проникает в легкие (например, при микроаспирации) на фоне ослабления местного или системного иммунитета.

Бактерии, вирусы, патогенные грибы

Возбудителя пневмонии удается установить не всегда, но чаще всего это бактерии. Бесспорным лидером среди внебольничных пневмоний является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), также значимую роль играют гемофильная палочка, моракселла, золотистый стафилококк и клебсиелла (последняя особенно опасна для людей с хроническим алкоголизмом и тяжелыми сопутствующими патологиями).

Отдельную группу составляют атипичные и специфические возбудители:

• Микоплазма (Mycoplasma pneumoniae): типична для детей школьного возраста и молодежи. Микоплазменная пневмония может начинаться под маской «простуды на ногах» без высокой лихорадки, однако сопровождается изнурительным малопродуктивным кашлем, который длится неделями, и выраженной общей астенией.
• Легионелла (Legionella pneumophila): вызывает тяжёлую («атипичную») пневмонию с вовлечением других органов — сопровождается высокой лихорадкой, расстройствами пищеварения (диареей) и неврологической симптоматикой (спутанностью сознания).
• Палка Коха (Mycobacterium tuberculosis): казеозная туберкулёзная пневмония может протекать остро и маскироваться под обычное бактериальное поражение, однако не реагирует на стандартную антибиотикотерапию и требует обязательной дифференциальной диагностики.

Вирусы гриппа, РС-вирус, SARS-CoV-2, риновирусы и другие – непосредственно поражают легочную ткань или открывают путь бактериальной инфекции. Именно поэтому бактериальная пневмония нередко развивается как осложнение гриппа или ОРВИ: после кратковременного улучшения состояние вновь ухудшается.

Патогенные грибы (Aspergillus, Pneumocystis jirovecii или Candida) являются возбудителями преимущественно у людей с выраженными иммунодефицитами (онкопациенты на химиотерапии, лица после трансплантации или с ВИЧ-инфекцией). Инвазивный аспергиллез легких требует немедленного назначения специфической антимикотической терапии.

Аспирация

Аспирационная пневмония возникает, когда в дыхательные пути попадает содержимое желудка или ротоглотки. Риск повышен у пациентов с нарушением глотания после инсульта, во время сильного опьянения, судорог, наркоза, а также у людей с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом. У младенцев причиной может стать попадание молока или посторонних предметов в дыхательные пути.

Иммунодефициты

У людей с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, после трансплантации органов или на фоне длительного приема иммунодепрессантов, а также при сахарном диабете и хронических заболеваниях почек пневмония возникает чаще и протекает значительно тяжелее.

Вместо классических возбудителей у этой группы пациентов воспаление легких часто вызывают оппортунистические и редкие патогены (пневмоцисты, плесневые грибы, цитомегаловирус) или полирезистентные бактериальные штаммы (в частности, синегнойная палочка и MRSA), которые не представляют угрозы для людей с сохраненным иммунитетом.

Травмы

Травмы грудной клетки, переломы ребер, хирургические вмешательства и длительная искусственная вентиляция лёгких нарушают механику дыхания и дренаж бронхов. Боль мешает глубоко дышать и откашливаться, мокрота застаивается, и создаются условия для размножения бактерий.

К факторам риска относятся также курение, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, злоупотребление алкоголем и пожилой возраст.

Классификация пневмонии

Классификация пневмонии помогает врачу выбрать тактику лечения и предсказать течение болезни. Существуют различные виды пневмонии, которые подразделяются по нескольким критериям.

По типу возбудителя

По природе возбудителя выделяют бактериальную, вирусную, грибковую и смешанную пневмонию. По условиям инфицирования различают внебольничную (негоспитальную), развившуюся дома, и внутрибольничную (госпитальную), возникшую через 48 часов и более после госпитализации. Последняя обычно вызывается полирезистентными микроорганизмами (внутрибольничными штаммами Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella или MRSA). Эти бактерии обладают множественной устойчивостью к большинству стандартных антибиотиков, что критически затрудняет подбор эффективной терапии и обусловливает высокий уровень летальности. Отдельно выделяют аспирационную пневмонию и пневмонию у лиц с иммунодефицитом.

По степени тяжести

Легкое течение позволяет лечиться амбулаторно под наблюдением врача. Пневмония средней и тяжелой степени тяжести требует госпитализации, а при выраженной дыхательной недостаточности, падении артериального давления или признаках сепсиса – интенсивной терапии.

Для оценки тяжести врачи используют шкалы, например CURB-65, которая учитывает спутанность сознания, уровень мочевины, частоту дыхания, артериальное давление и возраст пациента. Сумма баллов по этой шкале помогает врачу объективно решить главный вопрос: безопасно ли пациенту лечиться дома под наблюдением семейного врача или необходима срочная госпитализация в стационар (или даже в отделение интенсивной терапии).

По локализации

По объему поражения: очаговая, сегментарная, частичная (долевая) и тотальная (с вовлечением всего легкого).

По локализации: одностороннее или двустороннее. Двустороннее поражение протекает значительно тяжелее, поскольку газообмен критически нарушается в обоих легких одновременно.

По типу поражения легочной ткани:

• Паренхиматозная (альвеолярная) – когда воспалительный экссудат заполняет просвет самих альвеол (характерно для бактериальных пневмоний).
• Интерстициальная – когда воспаление локализуется в межальвеолярных перегородках и ткани вокруг сосудов и бронхов (характерно для вирусных и атипичных инфекций).

По наличию осложнений: неосложненная и осложненная (с развитием деструкции/абсцесса легкого, плеврита, ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома) или сепсиса).

Профессиональные пневмонии и пневмониты

Возникают под воздействием специфических факторов на рабочем месте. Это могут быть как инфекционные поражения (например, легионеллез у работников, обслуживающих промышленные системы кондиционирования или бассейны), так и неинфекционные воспаления – химические пневмониты (вдыхание токсичных газов, паров хлора или аммиака) и гиперчувствительные пневмониты («легкое фермера» или «птицевода» вследствие аллергической реакции на органическую пыль). Кроме того, пылевые заболевания легких (силикоз, антракоз) критически нарушают местную защиту и провоцируют частые бактериальные пневмонии.

Стадии пневмонии

Течение воспаления легких обычно описывают как последовательность изменений в легочной ткани. Это деление наиболее отчётливо прослеживается при крупозной (названной так из-за фибринозного характера воспалительного экссудата, напоминающего крупинки манной крупы) пневмонии, которая обычно охватывает долю лёгкого и помогает понять течение других форм. Современное лечение часто прерывает этот процесс, поэтому не каждый пациент проходит все стадии пневмонии полностью.

1. Стадия притока (1–2 суток). Болезнь начинается внезапно. Сосуды легкого расширяются, ткань наполняется кровью, а в альвеолах появляется жидкость. Резко повышается температура, возникают озноб, слабость, сухой кашель, боль в груди при дыхании. На этом этапе изменения на рентгенограмме могут быть ещё незаметными, поэтому врач опирается на осмотр и данные лабораторных исследований.
2. Стадия красного оперихования (2–3 суток). Альвеолы заполняются экссудатом, богатым эритроцитами, и участок лёгкого становится плотным. Газообмен в нём практически прекращается, поэтому усиливается одышка при пневмонии, может появиться синюшный оттенок губ. Кашель становится влажным, мокрота иногда имеет «ржавый» цвет. На снимке отчётливо видно затемнение, а в крови повышаются показатели воспаления.
3. Стадия серого печеночного окрашивания (4–8 суток). Эритроциты распадаются, а в очаге накапливаются лейкоциты, борющиеся с инфекцией. Лёгкое по плотности остаётся уплотнённым, однако температура постепенно снижается, а кашель становится более продуктивным. Это критический период: именно тогда чаще всего развиваются осложнения пневмонии, в частности плеврит или абсцесс.
4. Стадия разрешения (от нескольких дней до нескольких недель). Воспалительное содержимое разжижается, выводится с мокротой, а частично всасывается. Нормализуются температура, дыхание и самочувствие.

В клинической практике врачи также оценивают течение болезни по периодам: начало, разгар и выздоровление. Такая оценка не зависит от типа возбудителя и помогает своевременно скорректировать лечение. Если после кратковременного улучшения состояние вновь ухудшается, требуется повторная консультация врача.

Диагностика пневмонии: какие анализы чаще всего назначает врач?

Врач начинает с опроса и осмотра: оценивает частоту дыхания, выслушивает легкие, измеряет температуру и сатурацию. Далее диагноз подтверждают инструментальными и лабораторными методами. Основным из них является рентген при пневмонии: на снимке грудной клетки видно очаг уплотнения легочной ткани, что позволяет подтвердить диагноз и определить распространенность процесса. При необходимости назначают компьютерную томографию, а у детей и беременных рентген проводят только при четких показаниях.

Лабораторная диагностика пневмонии помогает оценить выраженность воспаления, тяжесть состояния и, по возможности, выявить возбудителя.

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: повышение уровня лейкоцитов и нейтрофилов характерно для бактериальной инфекции;
• С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин – маркеры воспаления, помогающие отличить бактериальную инфекцию от вирусной и оценить ответ на лечение;
• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, печеночные ферменты, глюкоза, электролиты) – для оценки общего состояния и риска осложнений;
• бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам при пневмонии, которое помогает подобрать точное лечение;
• ПЦР-исследование на возбудителей респираторных инфекций – вирус гриппа, SARS-CoV-2, РС-вирус, а также Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae;
• серологические исследования – антитела классов IgM и IgG к атипичным возбудителям.

Результаты помогут оценить степень воспаления и подобрать терапию, однако ни одно лабораторное исследование не заменяет осмотр врача и рентгенологическое подтверждение диагноза.

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии всегда проводится под наблюдением врача, а самолечение опасно для здоровья. Основу терапии бактериальной формы составляют антибактериальные препараты: выбор зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести состояния и местных данных об устойчивости микроорганизмов. Оценка эффективности терапии проводится через 48–72 часа: если за это время лихорадка и одышка не уменьшаются, врач меняет препарат или решает вопрос о госпитализации.

Вирусные формы требуют иного подхода: в случае гриппа или COVID-19 врач может назначить специфическую противовирусную терапию. Стандартные антибиотики при чисто вирусной пневмонии не действуют и назначаются только при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

В качестве вспомогательного лечения рекомендуется обильное питье, жаропонижающие и обезболивающие средства по показаниям.

Согласно рекомендациям NICE, ATS/IDSA и ВОЗ, рутинное назначение муколитиков и экспекторантов при внебольничной пневмонии не улучшает прогноз и не ускоряет выздоровление. Главный фактор разжижения мокроты – это адекватная гидратация (обильное питье) и дренажное положение тела. Детям муколитики вообще противопоказаны, поскольку они провоцируют чрезмерное образование мокроты, которую ребенок не способен эффективно откашлять («синдром затопления легких»). Средства, подавляющие кашель, при пневмонии также запрещены.

Легкие формы лечат дома, а госпитализация необходима в случае:

• дыхательной недостаточности (частота дыхания >30/мин, насыщение кислородом SpO2 < 92–94%);
• падения артериального давления или нарушения сознания (оценка по шкале CURB-65);
• при заболевании младенцев, пожилых людей (65+), лиц с тяжёлым иммунодефицитом;
• отсутствии клинического ответа на антибиотик в течение 48–72 часов

Какие могут быть осложнения при пневмонии?

Осложнения пневмонии развиваются чаще при позднем начале лечения или у ослабленных пациентов.

Легочные осложнения включают плеврит (воспаление оболочки лёгкого), скопление гноя в плевральной полости (эмпиема), абсцесс лёгкого и острую дыхательную недостаточность.

Внелегочные осложнения – сепсис, инфекционно-токсический шок, поражение сердца (миокардит, перикардит), менингит, а также обострение хронических заболеваний, таких как сердечная недостаточность или сахарный диабет.

Длительная дыхательная недостаточность требует интенсивной терапии, иногда с искусственной вентиляцией легких.

Профилактика пневмонии

Самый важный шаг в профилактике пневмонии – вакцинация: пневмококковая и гемофильная вакцины, ежегодная вакцина против гриппа, а также прививки против COVID-19 и коклюша.

В современной медицинской практике используются два основных типа вакцин, которые отличаются количеством штаммов (серотипов) и механизмом формирования иммунитета:

• конъюгированные вакцины (ПКВ/PCV – например, Синфлорикс/PCV-10, Превенар 13/PCV-13, Превенар 20/PCV-20): формируют устойчивую и длительную иммунную память, а также снижают уровень носительства пневмококка в носоглотке. Разрешены к применению с 6-недельного возраста.
• полисахаридная вакцина (ППВ-23/PPSV-23 – Пневмовакс 23): включает 23 серотипа вируса, однако применяется исключительно для детей от 2 лет и взрослых, поскольку иммунная система младенцев не способна формировать полноценный иммунный ответ на чистые полисахариды.

Кому и когда необходима вакцинация?

1. Детям первых лет жизни (наиболее уязвимая группа). Вакцинация детей крайне важна до начала посещения детского сада, поскольку именно в детских коллективах уровень передачи пневмококка является самым высоким.

2. Взрослым в возрасте 65 лет и старше. С возрастом естественный иммунитет снижается (иммуносенс), а риск тяжелой пневмококковой пневмонии со смертельным исходом возрастает в разы.

3. Группам высокого клинического риска (независимо от возраста):

• хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
• сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет, хронические заболевания печени или почек;
• анатомическая или функциональная аспления (отсутствие или нарушение функции селезенки);
• иммунодефицитные состояния (ВИЧ, онкопатологии, прием иммуносупрессивных препаратов);
• наличие кохлеарных имплантов или ликвореи.

Вакцинацию против пневмококка можно сочетать в один день с прививкой против гриппа. Сочетание ежегодной прививки от гриппа и вакцинации от пневмококка создает «двойной барьер». Грипп разрушает защитный эпителий бронхов, а пневмококк моментально проникает в поврежденную ткань. Вакцинация разрывает эту цепь. Кроме того, следует отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя, регулярно мыть руки, избегать контакта с больными ОРВИ, поддерживать физическую активность и лечить хронические заболевания.

Насморк, кашель и температуру не стоит «переносить на ногах»: своевременная консультация врача снижает риск развития пневмонии как осложнения ОРВИ.

Для малышей важны грудное вскармливание, полноценное питание и отсутствие пассивного курения в доме.

Список литературы

1. World Health Organization. Pneumonia in children (Fact sheet). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the ATS and IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
3. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections (ERS/ESCMID). Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl 6):E1–E59. https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x
4. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: IDSA guidelines. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25–e76. https://doi.org/10.1093/cid/cir531
5. Waites KB, Xiao L, Liu Y, Balish MF, Atkinson TP. Mycoplasma pneumoniae from the respiratory tract and beyond. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):747–809. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28039379/
6. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal vaccination. https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccines/index.html

Вопросы пациентов и ответы врача