горячая линия для пациентов
icon
0 800 217 887
7:00 - 20:00
Консультация врача для пациентов
icon
0 800 219 696
7:00 - 20:00
горячая линия для врачей
icon
0 800 752 180
7:00 - 20:00
Многоканальный телефон для жителей города Киев

Современные возможности скрининга хронических гастритов. Фокус на атрофию

19.06.2023
Фото - Современные возможности скрининга хронических гастритов. Фокус на атрофию

 

Более трети взрослого населения страдает хроническим гастритом, однако к врачам обращаются лишь 10-15% таких больных. Гастрит, вызванный H. pylori, преобладает: его частота составляет 80-90% всех гастритов, частота аутоиммунного гастрита - только 10%. Реальная распространенность атрофии слизистой оболочки желудка неизвестна, но если рассматривать ее как проявление аутоиммунного гастрита (АМАГ) и следствие длительного течения Хеликобактер пилори - ассоциированного гастрита, то частота атрофического гастрита может достигать 50-60%.

О современных возможностях скрининга хронических гастритов: в фокусе на атрофию, рассказала во время своего выступления на ХХѴ Национальной Школе гастроэнтерологов, гепатологов Украины "Актуальные диагностические и терапевтические достижения в гастроэнтерологии и гепатологии" - Губская Елена Юрьевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, инфекционных болезней и дерматовенерологии Института последипломного образования НМУ имени А.А. Богомольца.

Хронический гастрит, на сегодня определяется, как хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с двумя видами причин: инфекционный или аутоиммунный.

Атрофический гастрит (АГ) - это хроническое воспаление, сопровождающееся изменением клеток слизистой оболочки желудка по типу атрофии. Разделяется на виды, имеющие общую гистологическую характеристику, а именно - Метаплазию слизистой оболочки. Поэтому в названиях обоих видов гастритов добавлено - метапластический. Установлены различные причины развития заболевания. Появление атрофических изменений в слизистой оболочке может быть следствием патологического процесса или возрастных инволюционных изменений, также возможна генетически обусловленная гипо- или атрофия слизистой оболочки желудка. Наиболее частыми этиологическими факторами атрофического гастрита признаны инфекция Н. pylori и аутоиммунный гастрит.

Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит - АМАГ - гастрит преимущественно тела желудка имеет основные характеристики:

  • Распространенность 2%
  • Ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями
  • + дополнительные факторы, необходимые для формирования АМАГ - это влияние внешней среды - Hp-инфекция
  • Выявлена связь с определенными генами:  Гены - Gasa 1, 2, 3 на 4 и 6 хромосомах
  • Определяется склонность к нейроэндокринным опухолям желудка и аденокарциноме
     

Мультифокальный АГ (ЭМАГ) Экзогенный метапластический атрофический гастрит - ассоциированный с H. pylori, влиянием факторов внешней среды, питанием.

В 1990 году в Сиднее (Австралия) была принята новая классификация гастрита, получившая название Сиднейская система, согласно которой диагноз гастрита должен формулироваться на основании:

  • локализации патологического процесса;
  • гистологических признак, выявленных во время исследования биоптатов;
  • макроскопических признак, выявленных во время эндоскопии;
  • вероятных этиологических факторов.
     

Более поздняя Хьюстонская классификация дополнила Сиднейскую систему важными факторами, в соответствии с которыми различают:

  • хронический гастрит неатрофический (прежде всего вызванный H. pylori);
  • хронический атрофический гастрит;
  • мультифокальный гастрит (как результат длительного течения гастрита, ассоциированного с H. pylori);
  • аутоиммунный гастрит;
  • особые формы гастрита.
     

Сегодня Сиднейская система чаще всего применяется, однако не имеет большого практического значения для прогноза рака желудка у больных с атрофическим гастритом.

Пути формирования атрофического гастрита:

  • Непосредственная деструкция железистого эпителия желудка или его деструкция вследствие хронического воспаления
  • Избирательная деструкция специализированных эпителиоцитов в условиях сохранения стволовых клеток
     

Визитной карточкой естественного течения хронического атрофического гастрита (ХАГ) является метаплазия - преимущественно интестинальная.

Метаплазия считается универсальной характеристикой и морфологической особенностью ХАГ и является высоко релевантной в патогенезе этого гастрита и его осложнений: пернициозной анемии, дисплазии, рака желудка.  "Диагноз кишечной метаплазии на гистопатологическом исследовании желудка предполагает диагноз атрофического гастрита, поскольку кишечная метаплазия происходит в подлежащей атрофической слизистой оболочке, хотя это часто четко не указано в гистопатологических отчетах". (Обновление клинической практики AGA по диагностике и лечению атрофического гастрита: экспертный обзор https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085%2821%2903236-4/fulltext

В патогенезе прогрессирования от предраковых состояний до аденокарциномы желудка кишечного типа, согласно предложенному каскаду Correa, считают переход от нормального эпителия желудка через воспаление, атрофию, внутрислизистую карциному, и наконец - к прогрессированию, инвазивной карциноме. "Атрофический гастрит является важной стадией с выразительными гистопатологическими изменениями в многоступенчатом каскаде патогенеза рака желудка" (Обновление клинической практики AGA по диагностике и лечению атрофического гастрита: экспертный обзор https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085%2821%2903236-4/fulltext )

Каскад предраковых изменений при атрофическом гастрите: атрофия - желудочно-кишечная метаплазия - дисплазия - аденокарцинома желудка.

В 2008 году группа экспертов (M. Rugge, P. Correa, F. di Mario и др.) предложила новую классификацию ХГ - систему OLGA (Оperative Link for Gastritis Assessment), которая учитывала определенные недостатки Сиднейско-Хьюстонской классификации. В OLGA применяют оценку гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе и теле желудка с последующим определением интегральных показателей - степени и стадии гастрита. Под степенью гастрита понимают степень выраженности суммарной воспалительной инфильтрации, под стадией - степень выраженности атрофии. Система OLGA по сравнению с предыдущей классификацией позволяет повысить качество стратификации риска возникновения рака желудка у пациента. Имеется в виду, что чем больше степень выраженности атрофии и объем поражения, тем выше риск рака.

 

Постановка диагноза атрофического гастрита позволяет на ранних стадиях выявить рак желудка.

Больше информации по ведению больных с ХАГ, согласно полученным эндоскопическим данным, предоставляют обновленные гайдлайны, а именно Guideline update 2019: Ведение эпителиальных предраковых состояний и поражений желудка (MAPS II) https://www.esge. com/management-of-epithelial-precancerous-conditions-and-lesions-in-the-stomach-maps-ii-esge-esp-sped-guideline-update-2019/; Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE), Европейская исследовательская группа по Helicobacter and Microbiota (EHMSG), Европейское общество патологии (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) обновление рекомендаций 2019:

Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией (ИМ) находятся в группе риска развития аденокарциномы желудка.

  • Для пациентов с легкой и умеренной атрофией, ограниченной антральным отделом, нет доказательств, которые бы рекомендовали наблюдение;
  • У пациентов с кишечной метаплазией (IM) в одной локализации, но с семейным анамнезом рака желудка, неполного развития (ИМ) или устойчивого Helicobacter pylori гастрита, эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией (CE) и управляемыми биопсиями можно рассмотреть через 3 года;
  • Пациенты с поздними стадиями атрофического гастрита должны проходить качественное эндоскопическое обследование каждые 3 года;
  • У пациентов с дисплазией, при отсутствии эндоскопически определенного поражения, рекомендуется немедленная высококачественная эндоскопическая оценка с хромоэндоскопией (CE);
  • Пациенты с эндоскопически видимым поражением, содержащим дисплазию или карциному низкой, или высокой степени, должны пройти определение стадии и лечение.
     

Биопсии следует брать по крайней мере из двух топографических участков (антрум и корпус) и маркировать в двух отдельных флаконах. Эрадикация H. pylori излечивает неатрофический хронический гастрит, может привести к регрессии атрофического гастрита и снижает риск рака желудка у пациентов с этими состояниями, и это рекомендуется. Эрадикация H. pylori также рекомендована пациентам с неоплазией после эндоскопической терапии."

Важным моментом современной диагностики ХАГ является возможность переключения на неинвазивные подходы. Достаточно давно в арсенале врачей появился Метод серологической биопсии, а именно наличие уникальных высоко специфических анализов крови, которые позволяют проводить скрининг атрофического гастрита, рака желудка, особенно в странах с высокой распространенностью этих заболеваний.

Почему такое название?

Исследованиями была подтверждена высокая корреляция серологических маркеров: пепсиногенов I, II и гастрина-17 с гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Серологические тесты являются неинвазивными, точными, широкодоступными и дешевыми по сравнению с современными эндоскопическими методами. Они являются инструментом исключения и помощи в неинвазивном выявлении атрофического гастрита и отборе на назначение эндоскопии тем, кто имеет самый высокий риск.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация - AGA - в 2021 году (https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(21)03236-4/fulltext 25.08. 2021)  представила: Обновление клинической практики AGA по диагностике и лечению атрофического гастрита. Экспертный обзор.

Который содержит отдельный раздел Серологическая диагностика, где представлены следующие тезисы:

  • "Сывороточные пепсиногены в сыворотке крови

(ПГ) отражают как функциональное, так и морфологическое состояния слизистой

оболочки (СО) желудка и являются полезными маркерами атрофии"

  • "Головные клетки и клетки слизистой оболочки желудка и фундальных желез секретируют как ПГ I, так и

ПГ II, тогда как ПГ II ( не ПГ I) также синтезируется пилорическими железами и

железами Бруннера"

  • "В регионах с высокой заболеваемостью раком желудка (с большинством исследований в Восточной Азии) уровни PG I (<70 мкг/л) и низкое соотношение PG I:II (<3,0) демонстрируют высокую чувствительность и специфичность для тяжелой атрофии СО тела желудка".

Уже 2 года подряд украинские врачи могут получить бесплатный доступ к платформе UpToDate, ведущему глобальному клиническому ресурсу доказательной медицины. Платформа UpToDate содержит обзоры и рекомендации как для врачей, так и для пациентов.

Согласно базе данных UpToDate: по Лабораторной диагностики – Серологии крови при ХАГ

  • "Серологическое обследование - антитела к внутреннему фактору, антитела к париетальным клеткам, определение уровня гастрина натощак, рекомендуется как дополнение к гистологической диагностике АМАГ"
  • "Серология (в частности измерение PG I, PG II, G-17 и H. pylori - IgG) и гистология хорошо согласуются в диагностике атрофического гастрита. Корреляционные исследования (2002г.) продемонстрировали: сывороточные концентрации пепсиногенов и гастрина-17 падают с увеличением степени атрофии СО тела и антрального отдела желудка"
     

Таким образом, сравнивая с гистологией (инвазивность, вариабельность, правдивость, чувствительность, субъективность, время и стоимость), серология обеспечивает точные и объективные подходы для оценки состояния одновременно всей слизистой оболочки желудка из одного образца крови.

Сегодня в ДІЛА есть ряд исследований для диагностики Хронического атрофического гастрита:

˅ Определение антител к париетальным клеткам желудка IgG: https://dila.ua/program/20292_antytila-do-pariietalnykh-klityn-shlunku-.html  

Используют для диагностики и подтверждения аутоиммунного гастрита, АМАГ:

  • Антитела IgG к париетальным клеткам желудка являются аутоантителами к клеткам, которые вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кастла.
  • Наличие свидетельствует об аутоиммунном процесс (атрофия слизистой желудка, нарушение всасывания витамина В12, развитие пернициозной анемии)
     

Гастрокомплекс ДІЛА https://dila.ua/program/20633_kompleks-231-hastrokompleks.html?g=13943

Это косвенный метод оценки состояния слизистой оболочки желудка по показателям крови, который не может полностью заменить гастроскопию, однако поможет в постановке предварительного диагноза.

Комплексное исследование, включающее такие маркеры как: пепсиноген I и II, соотношение пепсиноген  I к пепсиногену II, гастрин-17 количественно, и Хеликобактериоз, Helicobacter pylori, антитела IgG. Измерение концентрации перечисленных биомаркеров позволяет провести косвенную оценку состояния слизистой оболочки желудка и спланировать дальнейшие шаги.  

На основании полученных результатов всех пациентов разделяют на три группы:

  • Пациенты с нормальной слизистой оболочкой желудка
  • Пациенты с Хеликобактериозом без атрофического гастрита
  • Пациенты с атрофическим гастритом
     

Исследование Гастрокомплекс используется с целью  оценки состояния слизистой оболочки желудка:

  • Как безопасный неинвазивный метод диагностики, позволяющий выявить причину диспепсических расстройств (тошнота, изжога, боль в желудке);
  • Высокоспецифический первоначальный метод диагностики для пациентов с противопоказаниями к инструментальным методам обследования (ЭФГДС и др.);
  • Оптимальный скрининговый метод оценки слизистой оболочки желудка и раннего выявления атрофического гастрита;
  • Для дополнительной информации врачу-эндоскописту при диагностике предраковых изменений слизистой желудка
     

Подробнее об определении показателей, входящих в Гастрокомплекс:

  • Определение Хеликобактериоз, Helicobacter pylori, антитела IgG: как в составе Гастрокомплекса, так и отдельно https://dila.ua/program/170_khelikobakterioz---antytila-.html

Пример: бланк заключения Гастрокомплекс - Атрофический атрофический Пангастрит

Подводя итоги:

  • Проблема диагностики и лечения ХАГ
     

остается актуальной

  • Необходимо четкое следование протоколам
     

ведения пациентов с метаплазией для профилактики осложнений

  • Наличие возможности неинвазивного тестирования большого количества пациентов с верхнеабдоминальными жалобами (Гастрокомплекс) для дальнейшего отбора на проведение современных эндоскопических исследований
     

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) относится к предраковым состояниям желудка, на фоне этого заболевания часто развиваются такие предраковые изменения, как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка, а также гиперпролиферация ее эпителия, способствующая развитию опухолей.

Использованные источники:

Скачайте наши приложения
для iOS и Android
Закажите вызов медсестры на дом