Что такое терапия, управляемая данными об антибиотикорезистентности и как она связана с ИППП?

09.02.2024

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), связаны с 2,3 миллионами смертей и 1,2 миллионами случаев рака ежегодно. ВОЗ призывает все страны приложить усилия для уменьшения заболеваемости в соответствии с Глобальной стратегией сектора здравоохранения по ИППП за период 2022–2030 гг. (1).

Бактериальные ИППП редко приводят к летальным исходам, но увеличивают риск заражения ВИЧ, персистенции ВПЧ, а также наносят значительный вред репродуктивному здоровью женщин и мужчин.

Наиболее известной ИППП является хламидиоз. По данным ВОЗ в 2020 году было зарегистрировано 129 млн новых случаев инфицирования. Однако сегодня и другие бактериальные возбудители заслуживают внимания (2). В частности, Neisseria gonorrhoeae, которая несмотря на многолетнюю историю существования и меньшую по сравнению с Ch.trachomatis распространенность, представляет значительную проблему для лечения из-за приобретения множественных механизмов устойчивости к антибиотикам (3,4). Mycoplasma genitalium, выделенная как безусловный урогенитальный патоген только в 1980 году, незаслуженно менее известна, так как ее частота у пациентов с урогенитальными жалобами не уступает Ch.trachomatis и превышает N.gonorrhoeae (3,6).

Гонорея. Что нового в диагностике и лечении?

Частота гонореи в Европейском регионе продолжает расти, и уже удвоилась по сравнению с историческим минимумом в 2009 году. По данным ВОЗ, в 2020 году зарегистрировано 82,4 млн новых случаев инфицирования N. gonorrhoeae среди взрослых в возрасте от 15 до 49 лет (3,4).

Инфекция может проявляться уретритом, гнойным цервицитом, воспалением внутренних половых органов или протекать бессимптомно, что происходит в 50% случаев урогенитального инфицирования у женщин и до 15% у мужчин. Инфицирование ротоглотки и прямой кишки протекает преимущественно (90%) бессимптомно у обоих полов. В этой связи орофарингеальное и ректальное носительство инфекции является важным источником ее распространения.

С 2017 года N.gonorrhoeae была внесена в список антибиотикорезистентных микроорганизмов, представляющих угрозу для системы здравоохранения. N. gonorrhoeae развила резистентность ко всем группам противомикробных препаратов, применявшихся для ее эмпирической монотерапии (5).

В Европе 1% изолятов N.gonorrhoeae имеют резистентность к цефиксиму, а 10% – резистентность к азитромицину. Поэтому выбор антибактериальной терапии на основе данных об антибиотикорезистентности повышает эффективность терапии и помогает предотвратить дальнейшее распространение антибиотикорезистентности (3).

Выявление мутаций, формирующих антибиотикорезистентность

A2059G и C2611T в гене 23S rRNA;
S91F в гене гиразы A, отвечающих за резистентность к азитромицину (чувствительность – 98%, специфичность – 99% для высокой резистентности (MIC>256 mg/L) и ципрофлоксацину (чувствительность – 98,2%, специфичность – 98,6%) ). Проводится молекулярными методами, имеющими высокую точность. Молекулярные методы оценки резистентности к цефалоспоринам пока находятся в стадии разработки, что обусловлено большим разнообразием механизмов и количеством мутаций (4).

Mycoplasma genitalium. Что нового в диагностике и лечении?

Mycoplasma genitalium – самая маленькая по размерам бактерия. Она не имеет оболочки и существует внутриклеточно. В этой связи для ее лечения пригодны только четыре класса антибиотиков.

Mycoplasma genitalium требует очень сложных условий для культивирования и длительного времени для получения колоний, поэтому для диагностики могут использоваться только молекулярные методы.

Заражение этим микроорганизмом происходит при непосредственном контакте слизистых половых органов.

Наиболее типичным клиническим проявлением у мужчин является уретрит. M. genitalium является причиной 20-35% случаев негонококкового уретрита у мужчин и выявляется в 40% случаев персистенции симптомов негонококкового уретрита после лечения азитромицином и доксициклином. У женщин M. genitalium присутствует в 10–25% случаях цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза. Также M. genitalium часто обнаруживается в ассоциации с другими ИППП (трихомониаз, хламидиоз) у женщин.

M. genitalium имеет множественные механизмы стойкости к антибиотикам. Это особенно важно ввиду ограниченного количества классов противомикробных препаратов, которые могут использоваться для лечения внутриклеточных возбудителей (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны и стрептограммины). В европейском регионе резистентность выросла:

к макролидам с 30% в 2015-2017 гг. до 43% в 2018-2021 гг.;
ко фторхинолонам от 7% до 12% в 2018–2021 годах.

Эффективность лечения доксициклином составляет 30-40%, а азитромицином снизилась с 85% в 2009 году до 67% в 2014 году.

Поэтому для выбора эффективного антибактериального препарата рекомендуется определение маркеров резистентности Mycoplasma genitalium к азитромицину и моксифлоксацину молекулярными методами. Ниже приведены рекомендации IUSTI (Европейского объединения по борьбе с половыми заболеваниями и ВИЧ), созданные в 2021 году. В них приведены подробные рекомендации по управляемой данным об антибиотикорезистентности терапии M.genitalium (6).

Посредством мультиплексной полимеразной цепной реакции в реальном времени определяют мутации:

A247C, G248A, G248T, G259C, G259T и G259A в гене parC, являющегося маркером резистентности Mycoplasma genitalium к моксифлоксацину;
A2058G, A2058C, A2058T, A2059G, A2059C и A2059T, являющийся маркером резистентности Mycoplasma genitalium к азитромицину.

Для диагностики распространенных ИППП и управляемых данными об антибиотикорезистентности терапии лаборатория ДИЛА предлагает высокоточные исследования:

Скрининг 4 ИППП – полуколичеств.
Гонорея, Neisseria gonorrhoeae, ДНК методом REAL TIME ПЦР – качествен., с определением резистентности к азитромицину и ципрофлоксацину
Микоплазмоз, Mycoplasma genitalium, ДНК методом REAL TIME ПЦР – качествен., с определением резистентности к азитромицину
Микоплазмоз, Mycoplasma genitalium, ДНК методом REAL TIME ПЦР – качествен., с определением резистентности к моксифлоксацину
Хламидиоз, Chlamydia trachomatis, ДНК методом REAL TIME ПЦР – качественный.
Трихомониаз, Trichomonas vaginalis, ДНК методом REAL TIME ПЦР – качественный.

Источники:

https://www.who.int/publications/i/item/9789240053779
Tjahyadi, Dian, et al. "Female urogenital chlamydia: Epidemiology, chlamydia on pregnancy, current diagnosis, and treatment." Annals of Medicine and Surgery 75 (2022): 103448
Mitjà, Oriol, et al. "Treatment of bacterial sexually transmitted infections in Europe: gonorrhoea, Mycoplasma genitalium, and syphilis." The Lancet Regional Health–Europe 34 (2023).
Golparian, Daniel, and Magnus Unemo. "Antimicrobial resistance prediction in Neisseria gonorrhoeae: current status and future prospects." Expert Review of Molecular Diagnostics 22.1 (2022): 29-48.
World Health Organization. Prioritization of pathogens to guide discovery, research and development of new antibiotics for drug-resistant bacterial infections, including tuberculosis. No. WHO/EMP/IAU/2017.12. World Health Organization, 2017
Jensen, J. S., et al. "2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 36.5 (2022): 641-650.