Порушення менструального циклу. З чого почати обстеження?

Кожна жінка хоча б раз у своєму житті стикається з проблемою порушення оваріально-менструального циклу (НОМЦ) або, простіше кажучи, нерегулярними менструаціями. Це досить широке поняття, яке включає в себе величезну кількість різноманітних станів, причини і наслідки яких можуть бути найрізноманітнішими.

Менструальний цикл (від латинського menstruus - місячний, щомісячний) - це циклічні зміни в організмі жінки, переважно в репродуктивній системі, що повторюються через певні проміжки часу і проявляються регулярними матковими кровотечами - менструаціями (menses).

Нормальний менструальний цикл обумовлений особливостями секреції статевих гормонів яєчниками, гонадотропних - гіпофізом, гуморальних рилізинг-факторів - гіпоталамусом і регуляцією цього процесу центральною нервовою системою. Регулярний менструальний цикл встановлюється протягом року після першої менструації (menarche) і зберігається до 45-52 років.

За початок нового менструального циклу умовно приймають перший день менструації. Тривалість розраховується як інтервал між першим днем попередньої і першим днем наступної менструації.

У нормі менструації повинні бути безболісними або майже безболісними.

Аменорея - це відсутність менструації протягом 6 місяців і більше. Аменорея буває хибною і справжньою.

Хибна аменорея

Хибна аменорея - стан, при якому циклічні процеси в організмі відбуваються нормально, але в силу деяких причин (анатомічних аномалій) менструальна кров назовні не виділяється. Тобто всі процеси, властиві нормальної менструації є, а менструальної кровотечі - немає.

Причинами помилкової аменореї найчастіше є:

• зрощення дівочої пліви, піхви, цервікального каналу;
• вади розвитку геніталій.

Діагностика включає спеціальне гінекологічне обстеження: огляд зовнішніх статевих органів, огляд у дзеркалах і бімануального абдомінальної-вагінальне або абдомінальної-ректальне дослідження.

Лікування хибної аменореї хірургічне - розсічення дівочої пліви, розширення піхви і цервікального каналу.

Справжня аменорея

Справжня аменорея - відсутність менструацій, при якому циклічні зміни в гормональній системі організму не відбуваються. Може бути фізіологічною і патологічною.

Справжня фізіологічна аменорея

Справжня фізіологічна аменорея - це нормальний стан організму, спостерігається в наступних випадках:

• у дівчаток до періоду статевого стану;
• під час вагітності;
• під час лактації;
• в період постменопаузи.

Патологічна аменорея

Патологічна аменорея свідчить про наявність захворювань в організмі жінки, внаслідок яких менструації відсутні.

• Первинна справжня патологічна аменорея - відсутність першої менструації після 16 років.
• Вторинна справжня патологічна аменорея - відсутність менструації протягом 6 місяців і більше у жінок, які раніше мали менструацію.
   

          1. Огляд зовнішніх статевих органів, огляд у дзеркалах і бімануальне дослідження.
          2. Ультразвукове дослідження органів малого таза, щитовидної залози, молочних залоз, за показаннями - наднирників.
          3. КТ з контрастуванням або МРТ гіпофіза - для виключення гіпофізарних пухлин у жінок з підвищеним рівнем пролактину за нормальної функції щитоподібної залози.
          4. За показаннями виконують гістероскопію з гістологічним дослідженням зішкребків, гістеросальпінгографію, лапароскопію та МРТ головного мозку.
          5. Генетичні дослідження. Велика частота генетичних аномалій і спадкових захворювань, особливо при первинній аменореї, вимагає проведення генетичних досліджень, що включають каріотипування, консультацію генетика.
          6. Після виключення пухлин і вродженої патології органів репродуктивної системи для оцінки її функціонального стану проводять гормональні дослідження і функціональні проби. Визначають рівні:

• ФСГ;
• ЛГ;
• пролактину;
• ТТГ;
• Т3;
• Т4;
• прогестерону;
• ДГЕА-С;
• 17-ОНП;
• тестостерону загального, вільного і індексу вільного тестостерону;
• кортизолу з розведенням, в сечі, в сироватці крові, в слині;
• АКТГ.

Функціональні гормональні проби розраховані на стимуляцію або пригнічення діяльності окремих ендокринних залоз і проводяться з метою диференціальної діагностики. При необхідності до обстеження пацієнток залучають суміжних фахівців: офтальмолога (дослідження очного дна, периферичних, колірних полів зору), терапевта, ендокринолога, невролога, психіатра, психолога.
 

Олігоменореею називаються рідкісні менструальні кровотечі, що характеризуються тривалими інтервалами між менструаціями від 38 днів до 6 місяців або зменшенням тривалості місячних до 3 діб і менше.

Олігоменорея може носити фізіологічний характер і виявлятися в період становлення менструального циклу у дівчат та в період пременопаузи, коли відбувається згасання менструальної функції.

Залежно від причин, які призводять до виникнення подібного стану, розрізняють:

• Первинну олігоменорею, яка проявляється в період становлення місячного циклу.
• Вторинну. Виникає через якийсь час після вже усталеного нормального менструального циклу, головним чином в результаті порушень роботи яєчників.
• Неуточнену. Викликана порушенням роботи яєчників при нез'ясованих причинах (погані екологічні умови, фізичне виснаження, порушення в роботі імунної системи та ін.).

Причини олігоменореї:

          1. Брак синтезу гормонів, що регулюють менструальний цикл (фоллітропін, лютеотропін, пролактин та ін.).
          2. Вроджені вади розвитку статевої системи (інфантилізм матки, полікістоз яєчників, недорозвинення яєчників та ін.).
          3. Перенесені гінекологічні або інфекційні захворювання (ендометрит, ендометріоз, полікістоз яєчників, гіпоплазія матки, аднексит та ін.).
          4. Новоутворення статевих органів.
          5. Перенесені гінекологічні операції (медичні аборти, вишкрібання ендометрію).
          6. Ендокринні патології (захворювання щитоподібної залози, надниркових залоз, підшлункової залози).
          7. Несприятлива екологічна обстановка.
          8. Різкі зміни маси тіла.
          9. Гіповітаміноз.
          10. Безконтрольний прийом гормональних препаратів.
          11. Розлади харчування (булімія, анорексія).
          12. Різка зміна клімату.
          13. Пухлини гіпоталамо-гіпофізарної системи.
          14. Тривалі стреси і психоемоційні навантаження.
          15. Хронічна інтоксикація та ін.

Олігоменорея може розвиватися при травмуванні ендометрію в результаті внутрішньоматкових втручань, резекції або видалення яєчника, а також при деяких інфекційних процесах.

Діагностика комплексна і мало чим відрізняється від діагностики при аменореї. 
 

Поліменорея характеризується частими менструальними кровотечами (з інтервалами менше, ніж 21 день). При цьому місячні можуть бути рясними та/або тривалими. Часто вони тривають більше тижня, але, якщо не закінчуються через 10 днів, їх уже розглядають як кровотечу.

Діагностика комплексна і мало чим відрізняється від діагностики при аномальних маткових кровотечах.
 

Аномальні маткові кровотечі (АМК) 

Аномальні маткові кровотечі (АМК) - це будь-які маткові кровотечі, які виникають в репродуктивному віці і не відповідають параметрам нормальної менструації при відсутності вагітності та патології шийки матки. АМК - це надмірні по тривалості, обсягу крововтрати і частоті кровотечі, що виникають у жінок поза вагітністю.

Хронічна маткова кровотеча

Хронічна маткова кровотеча - це кровотеча, аномальна за обсягом, регулярністю та/або частотою, яке триває протягом 6 місяців і більше і не вимагає негайного лікарського втручання.

Гостра маткова кровотеча

Гостра маткова кровотеча - епізод сильної кровотечі, що вимагає термінового втручання з метою запобігання подальшої крововтрати. Гостра АМК може виникнути вперше або на тлі вже існуючої хронічної аномальної маткової кровотечі.
 

Причини АМК в різні вікові періоди

АМК можуть проявлятися:
 

• регулярними, рясними і тривалими менструаціями - рясні менструальні кровотечі. Характерні для аденоміозу, субмукозної міоми матки, коагулопатії (порушення згортання крові), гіперплазії ендометрію;
• міжменструальні кровотечі на тлі регулярного циклу. Характерні для поліпів ендометрію, хронічного ендометриту, осередкової гіперплазії ендометрію;
• нерегулярними тривалими та/або рясними кров'яними виділеннями, які найчастіше виникають після затримки менструацій. Характерно для оваріальної дисфункції, гіперплазії, передраку і раку ендометрію.

Як ускладнення АМК можуть розвиватися анемія, геморагічний шок, ДВЗ-синдром.
 

• виключення можливої вагітності (визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові);
• виключення патології шийки матки (цитологічне дослідження ПАП-тест);
• обстеження на наявність анемії, тромбоцитопенії, запального процесу (клінічний аналіз крові);
• виключення порушень згортання крові (коагулограма), при підозрі на патологію гемостазу - консультація гематолога і спеціальне обстеження;
• гормональне обстеження проводиться при нерегулярному ритмі менструацій і ризику гіпотиреозу (визначення рівня ТТГ);
• УЗД органів малого таза (трансвагінальне та/або абдомінальне). Цей метод дослідження може допомогти в діагностиці поліпів ендометрію, аденоміозу, лейоміоми, аномалій матки, патології ендометрію, пов'язаної з гіперплазією і злоякісними новоутвореннями;
• гістероскопія при АМК є методом прямої візуалізації порожнинної патології і полегшує проведення прямої біопсії;
• пряма біопсія під контролем зору, з подальшим проведенням гістологічного дослідження. Біопсія ендометрію при кровотечі показана жінкам старше 40 років або при відсутності ефекту медикаментозної терапії, а також молодим жінкам з факторами ризику раку ендометрію;
• лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки з подальшим проведенням гістологічного дослідження.

Дисменорея – це болі, які циклічно повторюються під час менструації або ж до початку за кілька днів і супроводжуються комплексом нейровегетативних, обмінних і поведінкових розладів (нудота, блювота, непритомність, здуття живота, запори та ін.).

До факторів ризику розвитку дисменореї відносять:

• ранній вік менархе (початку перших місячних);
• тривалі менструації;
• куріння (активне, пасивне);
• сімейний анамнез (болісні менструації у родичок);
• гіподинамію;
• часті стресові ситуації в сім'ї;
• часті зміни в житті;
• низький соціально-економічний статус.

У деяких жінок болі під час менструації є досить сильними і порушують звичний спосіб життя, що призводить до пропуску роботи або школи. Залежно від причин, дисменорея може бути первинною чи вторинною.

Первинна дисменорея виникає з моменту менархе або через 1,5-2 роки після встановлення овуляторних циклів. Найчастіше носить функціональний характер і не пов'язана з патологічними змінами внутрішніх статевих органів. Зазвичай симптоми зменшуються з віком або після вагітності.

Вторинна дисменорея має органічний характер, обумовлена гінекологічними захворюваннями: зовнішнім і внутрішнім генітальним ендометріозом, вадами розвитку матки і піхви, запальними захворюваннями і пухлинами матки та її придатків, спайковим процесом у малому тазі, варикозним розширенням вен таза. Спостерігається частіше після 30 років.

За своїм перебігом дисменорея може бути:

• компенсована, при якій вираженість патологічних симптомів протягом часу не змінюється;
• декомпенсована, коли спостерігається наростання інтенсивності больового синдрому під час менструацій з плином часу.
   

Для дисменореї характерні наступні симптоми:

• болі внизу живота, які циклічно з'являються під час менструації;
• вегетативні розлади (здуття живота, тенезми, нудота, гіпертермія, пітливість);
• вегето-судинні розлади (тахібрадікардія, непритомність, головний біль, набряки);
• емоційно-психічні розлади (депресія, безсоння, анорексія, булімія, дратівливість);
• обмінно-ендокринні порушення (блювота, свербіж, біль в суглобах, поліурія);
• симптоми запальної відповіді (підвищення температури, лейкоцитоз).
   

Залежно від вираженості симптомів дисменорея може бути легкою, середнього або важкого ступеня.

Діагностика дисменореї включає:

• Анамнез: характер менструального циклу, вік появи дисменореї, інтенсивність, тривалість і динаміку больових відчуттів під час менструації.
• Наявність і взаємозв'язок чинників, які передували виникненню дисменореї; супутні вегетативно-емоційні симптоми, вихідний вегетативний статус.
• Діагностична проба з НПЗЗ, що пригнічують простагландинсинтетазу і тим самим рівень простагландинів (німесулід, диклофенак калію).
• Оцінка психічного і емоційного стану (спеціальні тести-опитувальники).
• Спеціальне гінекологічне дослідження.
• УЗД.
• Гормональне дослідження пептидних та стероїдних гормонів.
• Електроенцефалографія (ЕЕГ) і реоенцефалографія (РЕГ), ехо- і електрокардіографія.
• За необхідності - лапароскопія і гістероскопія.
• За показаннями: консультації терапевта, ендокринолога, невропатолога, психолога.

Дотримуючись викладеного вище, можна підвести підсумки, які дозволять зорієнтуватися в разі підозри на порушення менструального циклу:

          1. Відхилення початку місячних, навіть регулярне, на 1-3 дня не є патологією і не потребує обстеження і лікування.
          2. Одноразове порушення менструального циклу у вигляді зміни тривалості кровотечі, її обсягу або тривалості циклу може бути пов'язано з транзиторними змінами в житті жінки і не потребує обстеження, за умови негативного результату тесту на вагітність або негативному результаті при дослідженні рівня хоріонічного гонадотропіну людини.
          3. При будь-яких відхиленнях від норми рекомендовано виключення вагітності.
          4. Порушення менструального циклу (за винятком АМК) допустимі у дівчаток до одного року після перших місячних і у жінок в період перименопаузи (період, що передує менопаузі).
          5. До лікаря-гінеколога необхідно звернутися при:

• позитивному тесті на вагітність;
• тривалості кровотечі більше 10 днів, навіть якщо кров'янисті виділення незначні;
• затримці місячних більше 14 днів;
• при значному порушенні загального стану на тлі менструації;
• при появі кров'яних виділень на тлі менопаузи, після відсутності місячних більше 1 року;
• при регулярних порушеннях менструального циклу.
   

Лікування залежить від причини, що викликала порушення менструального циклу, і може складатися з: нормалізації режиму життя і харчування, заспокійливих засобів, вітамінотерапії, гормональної терапії, протизапальної терапії, антибактеріальної терапії, оперативного лікування ...