Дитяча ліпідограма: роль раннього скринінгу дисліпідемій у профілактиці серцево-судинних захворювань

На сьогодні серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються провідною причиною смертності як в усьому світі, так і в Україні. Патобіологічною основою більшості ССЗ є атеросклероз, розвиток якого починається ще в дитячому віці. Ключовим модифікованим фактором серцево-судинного ризику, що запускає атерогенез з ранніх років, є дисліпідемія. 

Дисліпідемії у дітей та підлітків можуть бути зумовлені спадковими порушеннями ліпідного обміну, а також вторинними чинниками, зокрема ожирінням, низькою фізичною активністю та особливостями харчування. При цьому рівень охоплення ліпідним скринінгом дитячої і підліткової популяції залишається низьким.

Моногенні дисліпідемії та фенотипова діагностика СГ 

У педіатричні практиці виділяють 25 моногенних дисліпідемій. Однією з найпоширеніших є сімейна гіперхолестеринемія (СГ), яка успадковується за аутосомно-кодомінантним типом і характеризується високим атерогенним потенціалом.  

Поширеність гетерозиготної СГ становить 1:90-1:300. У 90% вона зумовлена мутаціями генів LDLR, рвдше – АпоВ (5-10%) та PSCK9 (<1%) випадків.  

З огляду на обмежену доступність генетичного тестування в Україні, основними інструментами діагностики залишаються фенотипові критерії, що включають підвищення рівня ХС ЛПНЩ в поєднанні з сімейним анамнезом підвищеного ХС ЛПНЩ, випадків ранньої ішемічної хвороби серця (ІХС) та/або генетичною діагностикою: 

• Достовірна СГ: рівень ХС ЛПНЩ >4.0 ммоль/л за наявності відомої причинної генетичної мутації: 
• Можлива СГ: рівень ХС ЛПНЩ >4,1 ммоль/л у поєднанні з сімейним анамнезом (ранній атеросклеротичний ССЗ у родичів першого ступеня споріднення: чоловіки <55 років, жінки < 5 років або підвищений рівень ЛПНЩ, або ХС ЛПВЩ >3.5 ммоль/л при позитивному сімейному анамнезі).  
• Тяжка полігенна гіперхолестеринемія: рівень ЛПНЩ підвищений за відсутності моногенних мутацій (поширеність 1:50-1:100);  
• Гомозиготна СГ: рівень ХС ЛПНЩ >8.0 ммоль/л, успадковується за аутосомно-рецесивним типом (поширеність 1:160 000-1:300 000).  

Результати ліпідного профілю в поєднанні з клінічною оцінкою та сімейним анамнезом є важливими компонентами діагностичного пошуку при підозрі на сімейну гіперхолестеринемію. Діагностичне рішення приймає лікар з урахуванням відповідних клінічних критеріїв і, за показаннями, результатів додаткових досліджень.

Вікові референтні значення ліпідного профілю у дітей 

Через високу поширеність сімейної гіперактивності (СГ), відносну легкість виявлення та наявність ефективних варіантів лікування, чинні педіатричні настанови рекомендують проводити універсальний ліпідний скринінг протягом першого десятиліття життя, а за наявності у дитини монозиготної СГ – починаючи вже з 2 років, або навіть раніше. Він проводиться у поєднанні з каскадним скринінгом виявлених випадків ймовірної/підтвердженої СГ або інших моногенних ліпідних порушень.  

Додатково позаплановий скринінг у будь-якому віці показаний дітям з виявленими факторами ризику серцево-судинних захворювань або станами ризику, або позитивним сімейним анамнезом передчасних серцево-судинних захворювань, або дисліпідемії. 

Слід зазначити, що нормальні, граничні та аномальні рівні ліпопротеїдів у дітей та підлітків відрізняються від таких рівнів у дорослих, що при оцінці результатів лабораторних досліджень потребує від лікаря додаткових знань. Відповідні концентрації ліпідів у плазмі крові дітей та підлітків натщесерце наведені в (Таблиці 1).  

Таблиця 1 

Допустимі, граничні та аномальні концентрації ліпідів і ліпопротеїдів у плазмі крові дітей та підлітків натщесерце ​​​​​​​

Адаптовано до Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Summary report. Pediatrics 2011;128(Suppl 5):S213-56. doi: 10.1542/peds.2009-2107C. 

​​​​​​​Інші первинні дитячі дисліпідемії: 

• Тяжка гіпертригліцеридемія (поширеність 1:300 000-1:500 000); 
• Комбінована гіперліпідемія (поширеність 1:50-1:100); 
• Гіпо-альфа-ліпопротеїнемія (ХС ЛПВЩ < 0.3 ммоль/л, поширеність <1:100 000); 
• Гіпер-альфа-ліпопротеїнемія (рівень Lp(a > 50 мг/дл, поширеність 1:50).  

Вторинні дисліпідемії у педіатричній практиці 

Вторинні дисліпідемії виникають на тлі соматичної патології, особливостей способу життя, прийому лікарських препаратів та під впливом факторів навколишнього середовища, зокрема, (Таблиця 2).  

Таблиця 2 

Основні причини та характеристика вторинних дисліпідемій у дітей. 

Адаптовано до M. et al., The Detection, Evaluation, and Management of Dyslipidemia in Children and Adolescents: A Canadian Cardiovascular Society/Canadian Pediatric Cardiology Association Clinical Practice Update. Canadian Journal of cardiology, Volume 38, Issue 8p1168-1179 August 2022.

Найпоширенішою є метаболічна дисліпідемія, асоційована з ожирінням. Для неї характерна тріада: легке або помірне підвищення рівня тригліцеридів і зниження рівня ХС ЛПВЩ, які супроводжуються збільшенням кількості дрібних щільних частинок ЛПНЩ, які мають вищий атерогенний потенціал і можуть підвищувати серцево-судинний ризик. 

При веденні пацієнтів слід завжди враховувати вторинні причини дисліпідемії, навіть при наявності даних на користь первинної дисліпідемії. Потенційну пряму або додаткову роль вторинних факторів ризику слід виявляти за допомогою анамнезу та фізикального обстеження. Зменшення, усунення або корекція основних або сприяючих причин дисліпідемії відіграють провідну роль при плануванні лікування. 

Стратегії скринінгу та маршрут пацієнта 

Більшість педіатричних дисліпідемій є клінічно німими. Понад 90% випадків гетерозиготної СГ, на жаль, залишаються недіагностованими до моменту маніфестації судинних катастроф у дорослому віці.  

З іншої сторони, раннє виявлення та своєчасна терапія СГ у дітей дозволяє знизити або навіть нормалізувати серцево-судинний ризик в подальшому житті за рахунок зниження ризику розвитку атеросклерозу. Це дозволяє покращити якість життя таких пацієнтів, а на рівні популяції – отримати соціально-економічну користь.  

Дослідження ліпідного профілю – простий і доступний спосіб діагностики дисліпідемій, що може бути інтегрований в рутинну практику лікаря-педіатра, сімейного лікаря, дитячого кардіо-ревматолога та інших лікарів вузького профілю, які працюють з дітьми та підлітками. 

У сучасній клінічній практиці застосовують наступні стратегії скринінгу дисліпідемій: 

1. Універсальний скринінг: обстеження усіх дітей у віці 9-11 років (за оновленими канадськими рекомендаціями CCS/CPCA – у віці 2-10 років).  
2. Вибірковий (селективний) скринінг показаний: 

• Дітям старше 2 років із обтяженим сімейним анамнезом щодо передчасних ССЗ (інфаркт міокарда, стенокардія, ІХС або раптова серцева смерть у батьків, дідусів/бабусь, дядьків/тіток у віці < 55 років для чоловіків та < 65 років для жінок) або наявності підтвердженої дисліпідемії у батьків чи родичів першого/другого ступеня; 
• Дітям із соматичними чинниками ризику дисліпідемії (цукровий діабет, хронічна хвороба нирок); 
• Дітям із факторами ризику раннього ССЗ: ожиріння, гіпертензія, куріння. 

3.   Каскадний та зворотно-каскадний скринінг:

• Сімейний каскадний скринінг передбачає тестування родичів першого ступеня споріднення з підтвердженою сімейною гіперліпідемією (за можливості – із залученням генетичного тестування). 
• Зворотній каскадний скринінг обстеження батьків дитини з діагностованою сімейною (із генетичним тестуванням або без) дозволяє виявити приховані порушення у дорослих задовго до розвитку у них серцево-судинних захворювань.  

Алгоритм діагностичного пошуку при виявленні аномалії

Наступним кроком при виявленні дисліпідемії є оцінка можливої первинної та вторинної етіології, що включає: 

1. Ретельний збір анамнезу. 
2. Фізикальне обстеження: розрахунок Z-score ІМТ, вимірювання артеріального тиску, оцінку стадії статевого дозрівання, виключення ураження щитоподібної залози, гепатоспленомегалії, інсулінорезистентності. Під час зовнішнього огляду слід звертати увагу на ознаки порушень ліпідного обміну: корнеальна дуга, ксантелазми та сухожильні ксантоми. При значній гіпертригліцеридемії можливі ліпемія сітківки та висипні ксантоми на розгинальних поверхнях кінцівок і сідницях. Рецидивуючий біль у животі в анамнезі може свідчити про перенесений або рецидивуючий панкреатит, асоційований із вираженою тригліцеридемією. 
3. Базове лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, ліпідний профіль натще, тиреотропний гормон (ТТГ), показники функції печінки та нирок, аналіз сечі, рівень глюкози натще, глікований гемоглобін та, за показаннями, інші дослідження. Верифікація: при виявленні дисліпідемії у дитини для прийняття обґрунтованого рішення щодо діагнозу та показів до медикаментозної терапії слід провести щонайменше одне повторне дослідження ліпідограми з інтервалом від 2 тижнів до 3 місяців з розрахунком середніх показників.  Таким чином, слід пам’ятати, що раннє виявлення та корекція дисліпідемії дозволить попередити передчасний розвиток атеросклерозу та його важких ускладнень.  

Рекомендація: профілактичний огляд дитини перед початком навчального року або в межах комплексних дитячих чек-апів – ідеальна нагода для проведення універсального ліпідного скринінгу.

Інновації Діла: нові педіатричні комплекси та вікові референси 

Піклуючись про здоров’я дитячого населення, Діла з вересня 2026 року впроваджує вікові педіатричні референсні значення для показників ліпідного обміну. Це допоможе лікарям, які працюють із дітьми та підлітками, в інтерпретації отриманих результатів.  
У коментарях до результатів будуть наведені рекомендації щодо їх інтерпретації відповідно до актуальних клінічних настанов та доступні вікові педіатричні референсні значення та рекомендації щодо інтерпретації результатів відповідно до віку пацієнта. 

Також у прайс-листі Діла з’являться два нові комплексні дослідження для дітей та підлітків

Комплекс 112.1 «Ліпідограма дитяча, 0–18 років» – призначений для комплексної оцінки стану ліпідного обміну. Рекомендований для призначення як для діагностики, так і для повторного обстеження для оцінки динаміки показників та ефективності лікування 

Комплекс 113.1 «Ліпідограма дитяча розширена, 0–18 років» – призначений для комплексної оцінки ліпідного обміну. В тому числі генетичної схильності до розвитку атеросклерозу, зумовленої підвищеним рівнем Ліпопротеїну (а). Рекомендовано виконати принаймні раз за життя. 

Своєчасне призначення дитячої ліпідограми дозволяє лікарю-педіатру, сімейному лікарю чи дитячому кардіологу вчасно розпізнати приховані ризики та сформувати персоналізовану стратегію профілактики.