Диспепсичні скарги залишаються однією з найчастіших причин звернення пацієнтів до сімейного лікаря та гастроентеролога. Хоча ці симптоми (біль в епігастрії, нудота, відчуття тяжкості) є неспецифічними , вони вимагають чіткої диференційної діагностики для виключення або підтвердження органічної патології.
Інфекція Helicobacter pylori є ключовим етіологічним фактором у розвитку хронічного гастриту та виразкової хвороби , а також підвищує ризик передракових змін. Представлений клінічний випадок демонструє, як відповідно до сучасних міжнародних настанов (Management of H. pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report) , завдяки неінвазивному тестуванню на H. pylori та визначенню резистентності до кларитроміцину, вдалося швидко встановити точний діагноз у молодої пацієнтки та обрати оптимальну схему ерадикаційної терапії.
Скарги:
Пацієнтка Хоменко А.В., 38 років, звернулась на консультацію до сімейного лікаря зі скаргами, що турбують протягом останніх 2–3 тижнів:
- Біль: ниючий біль в епігастрії натще та через 1–2 години після їжі.
- Диспепсичні явища: періодична нудота (особливо вранці), неприємний присмак у роті, відрижка повітрям, здуття живота. Відчуття тяжкості після невеликої кількості їжі, помірне зниження апетиту.
- Самопочуття: відмічає тимчасове покращення після прийому антацидів (Маалокс, Фосфалюгель).
Симптоматика виникла на фоні хронічного стресу на роботі та після святкового застілля.
Анамнез хвороби:
- Нерегулярне харчування (1-2 прийоми їжі на день).
- Вживання кави натще, 3–4 чашки за день.
- Підвищене психоемоційне навантаження, сон по 5–6 годин.
Сімейний анамнез: обтяжений – у матері виразкова хвороба дванадцятипалої кишки; у брата гастрит, асоційований з H. pylori. Раніше не проходила систематичного обстеження, не приймала регулярно ІПП, не лікувалася НПЗП, займалась самолікуванням антацидами. Зловживання алкоголем заперечує, куріння – епізодичне.
Об'єктивний огляд:
- Загальний стан: задовільний.
- ЧСС – 75 за хв. АТ 123/72 мм.рт.ст., ЧД – 18. В легенях аускультативно везикулярне дихання. Тони серця ритмичні, приглушені, акцент 2 тону над аортою, шумів не виявлено.
- Язик обкладений білим нальотом. Шкірні покриви, видимі слизові, лімфовузли – без особливостей.
- Живіт пальпаторно м'який, помірна болючість в епігастральній ділянці та по ходу товстої кишки, без м’язового напруження.
- Печінка, селезінка без особливостей. Симптом Пастернацького – негативний. Набряків немає. Випорожнення та діурез у нормі.
Диференційна діагностика:
Оскільки скарги пацієнтки є неспецифічними і вказують на диспепсичні розлади, слід розглянути наступні стани:
- Функціональна диспепсія (за відсутності структурних змін).
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
- Хронічний гастрит (асоційований із H. pylori).
- Виразкова хвороба шлунка/дванадцятипалої кишки.
- Дуоденіт або гастродуоденіт.
- Диспепсія, зумовлена НПЗП/ліками.
- Рідше – передракові зміни шлунка (атрофія, метаплазія).
Рекомендація: консультація гастроентеролога.
Результати обстеження
Інструментальні дослідження
- УЗД ОБП та нирок: жовчний міхур із ознаками застою жовчі. У порожнині сечового міхура визначається дрібнодисперсний ехогенний осад, без акустичної тіні.
Лабораторні дослідження
- Загальний аналіз крові (ЗАК) та сечі (ЗАС) – без особливостей.
- Біохімічні показники (Комплекс № 151 «Біохімія крові»):
|
Показник |
Результат |
Одиниці виміру |
|
Аланінамінотрансфераза (АЛТ, ALT) |
27 |
од/л |
|
Аспартатамінотрансфераза (АСТ, AST) |
21 |
од/л |
|
Білірубін загальний (tBIL) |
8.4 |
мкмоль/л |
|
Глюкоза у венозній крові натще |
5.1 |
ммоль/л |
|
Загальний білок |
70 |
г/л |
|
Креатинін |
72 |
мкмоль/л |
|
Сечовина |
3.8 |
ммоль/л |
|
Загальний холестерин (ЗХ, Total cholesterol) |
5.07 |
ммоль/л |
Стратегія діагностики H. pylori
Згідно з настановами МОЗ України (“Настанова 00190. Гастроскопія”) ФГДС рекомендована, якщо симптоми диспепсії тривають після терапевтичної проби і дослідження раніше не проводилося.
Згідно з міжнародними (Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35944925/ WGO Guidelines 2021 Helicobacter pylori https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/helicobacter-pylori-english-2021.pdf, ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ, 2023 https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/08/2023_kn-peptychna_vyrazka_.pdf) рекомендаціями стратегія має бути наступною:
|
Категорія пацієнтів |
Рекомендована стратегія |
Обґрунтування |
|
Молоді пацієнти (<50 років), без специфічних ризиків і «тривожних» симптомів |
«Тестуй-і-лікуй» (неінвазивне тестування) |
Виліковує більшість виразок, профілактує важкі наслідки гастриту. Згода 97%, Рівень доказів A1. |
|
Пацієнти з «тривожними» симптомами (кров, значне схуднення, анемія, персистуюче/нічне блювання) або неефективність лікування |
ФГДС обов'язкова |
Ендоскопію слід зарезервувати для пацієнтів із початком симптомів після 50 (45-55) років, при тривожних симптомах та у всіх пацієнтів, у яких емпірична антисекреторна терапія або стратегія «тестувати та лікувати» були неефективними. |
Оскільки пацієнтці 38 років і вона не має «тривожних» симптомів, застосовано стратегію «Тестуй-і-лікуй» з використанням неінвазивної діагностики H. pylori.
Неінвазивна діагностика H. pylori в ДІЛА
Відповідно до сучасних підходів та рекомендацій Maastricht VI/Florence Consensus, проведено комбінацію тестів, що підкреслюють важливість тестування на резистентність:
Тест на антиген H. pylori в калі (HpSA)
- Дослідження: Хелікобактеріоз, Helicobacter pylori антиген в калі, якісне визначення.
- Результат: Позитивний.
- Метод: хроматографічний імунологічний аналіз для швидкого виявлення антигену H. Pylori у зразку кала людини. Тест використовує специфічні моноклональні антитіла до антигену H. Pylori і вибірково виявляє його у зразку біоматеріалу.
- Рекомендований неінвазивний метод для первинної діагностики та контролю ефективності ерадикаційної терапії.
- Точність (ДІЛА): чутливість 98,8%, специфічність 98,4%.
Своєчасне виявлення запобігає серйозним ускладненням (виразки, рак шлунку).
ПЛР ДНК H. pylori в калі з визначенням резистентності до кларитроміцину
- Дослідження: Хелікобактеріоз, H. pylori, ДНК методом ПЛР - якісний з визначенням резистентності до кларитроміцину.
- Висновок: ДНК Helicobacter pylori виявлено. Резистентність до кларитроміцину не встановлено. Резистентність до антибіотику визначається на основі виявлених мутацій (A2142G, A2143G, А2142С), що входять в це дослідження.
Аналіз ознак інших патологій
- НПЗП-індуковане ураження: малоймовірне (пацієнтка заперечує прийом).
- ГЕРХ, Функціональна диспепсія: можливі як супутні стани (коморбідність), але не основна причина.
- Виразка: малоймовірна (відсутні нічні болі, прогресивна втрата ваги, мелена, персистуюче блювання).
Попередній діагноз: Поверхневий гастрит, асоційований з Helicobacter pylori (стадія загострення).
Рекомендації щодо лікування та контролю
1. Ерадикаційна терапія (H. pylori). Оскільки резистентність до кларитроміцину не встановлено, рекомендована потрійна терапія:
- ІПП: У стандартній подвоєній дозі 2 р/д (Омепразол 20–40 мг, Езомепразол 40 мг, або Рабепразол 20 мг).
- Кларитроміцин: 500 мг 2 р/д.
- Амоксицилін: 1000 мг 2 р/д.
- При непереносимості пеніциліну – Метронідазол 500 мг 2–3 р/д.
- Альтернатива: розглянути квадротерапію із вісмутом (згідно з Maastricht VI).
2. Дієтичні рекомендації:
- Режим харчування: 4–5 невеликих прийомів їжі, тепла, щадна їжа (супи, каші, тушковані страви).
- Уникати гострого, смаженого, копченого, кави натще, газованих напоїв.
- Позиційний режим: не лягати протягом 1–1,5 год після їжі.
- Стиль життя: зменшення стресових факторів, нормалізація режиму сну, відмова/зменшення куріння, алкоголю.
3. Контроль ефективності лікування:
- Термін: Через 4 тижні після завершення терапії (і не раніше).
- Метод: Фекальний тест на антиген H. pylori (ФАТ) або 13С-уреазний дихальний тест.
- Умови для контрольного тестування:
- Не приймати ІПП протягом 2 тижнів перед тестом.
- Не приймати антибіотики та вісмут щонайменше 4 тижні перед тестом.
- Подальша тактика: Якщо симптоми не зникнуть через 6–8 тижнів після ерадикації, слід розглянути проведення ФГДС.
Клінічний випадок пацієнтки з неспецифічними диспепсичними скаргами чітко ілюструє ефективність та безпечність застосування стратегії «Тестуй-і-лікуй» у молодих пацієнтів (до 50 років) за відсутності «тривожних» симптомів.
Виконання комплексної неінвазивної діагностики (H. pylori антиген в калі та ПЛР ДНК з визначенням резистентності до кларитроміцину) дозволило не лише підтвердити етіологію гастриту, а й оперативно обрати персоналізовану схему ерадикаційної терапії. Своєчасна діагностика інфекції H. pylori є критично важливою, оскільки вона є основним чинником ризику розвитку не лише виразкової хвороби, а й раку шлунку.
Таким чином, відповідальний та доказовий підхід до діагностики, який використовує переваги сучасних лабораторних методів, забезпечує швидке та ефективне усунення симптомів, запобігаючи при цьому довгостроковим і потенційно тяжким гастродуоденальним наслідкам захворювання.
