Диспепсические жалобы остаются одной из наиболее частых причин обращения пациентов к семейному врачу и гастроэнтерологу. Хотя эти симптомы (боль в эпигастрии, тошнота, чувство тяжести) являются неспецифическими , они требуют четкой дифференциальной диагностики для исключения или подтверждения органической патологии.
Инфекция Helicobacter pylori является ключевым этиологическим фактором в развитии хронического гастрита и язвенной болезни , а также повышает риск предраковых изменений. Представленный клинический случай демонстрирует, как в соответствии с современными международными рекомендациями (Management of H. pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report) , благодаря неинвазивному тестированию на H. pylori и определению резистентности к кларитромицину, удалось быстро установить точный диагноз у молодой пациентки и выбрать оптимальную схему эрадикационной терапии.
Жалобы:
Пациентка Хоменко А.В., 38 лет, обратилась на консультацию к семейному врачу с жалобами, беспокоящими в течение последних 2–3 недель:
- Боль: ноющая боль в эпигастрии натощак и через 1–2 часа после еды.
- Диспепсические явления: периодическая тошнота (особенно утром), неприятный привкус во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота. Ощущение тяжести после небольшого количества пищи, умеренное снижение аппетита.
- Самочувствие: отмечает временное улучшение после приема антацидов (Маалокс, Фосфалюгель).
Симптоматика возникла на фоне хронического стресса на работе и после праздничного застолья.
Анамнез болезни:
- Нерегулярное питание (1-2 приема пищи в день).
- Употребление кофе натощак, 3-4 чашки в день.
- Повышенная психоэмоциональная нагрузка, сон по 5-6 часов.
Семейный анамнез: отягощенный – у матери язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; у брата гастрит, ассоциированный с H. pylori. Ранее не проходила систематического обследования, не принимала регулярно ИПП, не лечилась НПЗП, занималась самолечением антацидами. Злоупотребление алкоголем отрицает, курение – эпизодическое.
Объективный осмотр:
- Общее состояние: удовлетворительное.
- ЧСС – 75 в минуту. АД 123/72 мм.рт.ст., ЧД – 18. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, акцент 2 тона над аортой, шумов не выявлено.
- Язык обложен белым налетом. Кожные покровы, видимые слизистые, лимфоузлы – без особенностей.
- Живот пальпаторно мягкий, умеренная болезненность в эпигастральной области и по ходу толстой кишки, без мышечного напряжения.
- Печень, селезенка без особенностей. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Отек нет. Стул и диурез в норме.
Дифференциальная диагностика:
Поскольку жалобы пациентки являются неспецифическими и указывают на диспепсические расстройства, следует рассмотреть следующие состояния:
- Функциональная диспепсия (при отсутствии структурных изменений).
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
- Хронический гастрит (ассоциированный с H. pylori).
- Язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки.
- Дуоденит или гастродуоденит.
- Диспепсия, вызванная НПВС/лекарствами.
- Реже – предраковые изменения желудка (атрофия, метаплазия).
Рекомендация: консультация гастроэнтеролога.
Результаты обследования
Инструментальные исследования
- УЗИ ОБП и почек: желчный пузырь с признаками застоя желчи. В полости мочевого пузыря определяется мелкодисперсный эхогенный осадок, без акустической тени.
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови (ОАК) и мочи (ОАС) – без особенностей.
- Биохимические показатели (Комплекс № 151 «Биохимия крови»):
|
Показатель |
Результат |
Единицы измерения |
|
Аланинаминотрансфераза (АЛТ, ALT) |
27 |
од/л |
|
Аспартатаминотрансфераза (АСТ, AST) |
21 |
од/л |
|
Билирубин общий (tBIL) |
8.4 |
мкмоль/л |
|
Глюкоза в венозной крови натощак |
5.1 |
ммоль/л |
|
Общий белок |
70 |
г/л |
|
Креатинин |
72 |
мкмоль/л |
|
Мочевина |
3.8 |
ммоль/л |
|
Общий холестерин (ЗХ, Total cholesterol) |
5.07 |
ммоль/л |
Стратегия диагностики H. pylori
Согласно рекомендациям МЗ Украины (“Настанова 00190. Гастроскопія”) ФГДС рекомендуется, если симптомы диспепсии сохраняются после терапевтической пробы и исследование ранее не проводилось.
Согласно международным (Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35944925/ WGO Guidelines 2021 Helicobacter pylori https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/helicobacter-pylori-english-2021.pdf, ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ КЛИНИЧЕСКОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ, Основанная на доказательствах, 2023 https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/08/2023_kn-peptychna_vyrazka_.pdf) рекомендациями стратегия должна быть следующей:
|
Категория пациентов |
Рекомендуемая стратегия |
Обоснование |
|
Молодые пациенты (<50 лет), без специфических рисков и «тревожных» симптомов. |
«Тестируй-и-лечи» (неинвазивное тестирование). |
Излечивает большинство язв, профилактирует тяжелые последствия гастрита. Согласие 97%, уровень доказательств A1. |
|
Пациенты с «тревожными» симптомами (кровь, значительное похудение, анемия, персистирующая/ночная рвота) или неэффективность лечения. |
ФГДС обязательна. |
Эндоскопию следует зарезервировать для пациентов с началом симптомов после 50 (45-55) лет, при тревожных симптомах и у всех пациентов, у которых эмпирическая антисекреторная терапия или стратегия «тестировать и лечить» были неэффективными. |
Поскольку пациентке 38 лет и у нее нет «тревожных» симптомов, применена стратегия Тестируй и лечи с использованием неинвазивной диагностики H. pylori.
Неинвазивная диагностика H. pylori в ДІЛА
В соответствии с современными подходами и рекомендациями Maastricht VI/Florence Consensus, проведена комбинация тестов, подчеркивающих важность тестирования на резистентность:
Тест на антиген H. pylori в кале (HpSA)
- Исследование: Хеликобактериоз, Helicobacter pylori антиген в кале, качественное определение.
- Результат: Положительный.
- Метод: хроматографический иммунологический анализ для быстрого выявления антигена H. Pylori в образце кала человека. Тест использует специфические моноклональные антитела к антигену H. Pylori и выборочно выявляет его в образце биоматериала.
- Рекомендуемый неинвазивный метод для первичной диагностики и контроля эффективности эрадикационной терапии.
- Точность (ДИЛА): чувствительность 98,8%, специфичность 98,4%.
Своевременное выявление предотвращает серьезные осложнения (язвы, рак желудка).
ПЦР ДНК H. pylori в кале с определением резистентности к кларитромицину
- Исследование: Хеликобактериоз, H. pylori, ДНК методом ПЦР - качественный с определением резистентности к кларитромицину.
- Заключение: ДНК Helicobacter pylori обнаружено. Резистентность к кларитромицину не установлена. Резистентность к антибиотику определяется на основе выявленных мутаций (A2142G, A2143G, А2142С), входящих в это исследование.
Анализ признаков других патологий
- НПВП-индуцированное поражение: маловероятно (пациентка отрицает прием).
- ГЭРБ, функциональная диспепсия: возможны как сопутствующие состояния (коморбидность), но не основная причина.
- Язва: маловероятно (отсутствуют ночные боли, прогрессивная потеря веса, мелена, персистирующая рвота).
Предварительный диагноз: Поверхностный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (стадия обострения).
Рекомендации по лечению и контролю
1. Эрадикационная терапия (H. pylori). Поскольку резистентность к кларитромицину не установлена, рекомендуется тройная терапия:
- ИПП: В стандартной удвоенной дозе 2 р/д (Омепразол 20–40 мг, Эзомепразол 40 мг или Рабепразол 20 мг).
- Кларитромицин: 500 мг 2 р/д.
- Амоксициллин: 1000 мг 2 р/д.
- При непереносимости пенициллина – Метронидазол 500 мг 2–3 р/д.
- Альтернатива: рассмотреть квадротерапию с висмутом (согласно MaastrichtVI).
2. Диетические рекомендации:
- Режим питания: 4–5 небольших приемов пищи, теплая, щадящая пища (супы, каши, тушеные блюда).
- Избегать острого, жареного, копченого, кофе натощак, газированных напитков.
- Позиционный режим: не ложиться в течение 1–1,5 часов после еды.
- Образ жизни: уменьшение стрессовых факторов, нормализация режима сна, отказ/уменьшение курения, алкоголя.
3. Контроль эффективности лечения:
- Срок: Через 4 недели после завершения терапии (и не раньше).
- Метод: Фекальный тест на антиген H. pylori (ФАТ) или 13С-уреазный дыхательный тест.
- Условия для контрольного тестирования:
- Не принимать ИПП в течение 2 недель перед тестом.
- Не принимать антибиотики и висмут по крайней мере 4 недели перед тестом.
- Дальнейшая тактика: Если симптомы не исчезнут через 6–8 недель после эрадикации, следует рассмотреть проведение ФГДС.
Клинический случай пациентки с неспецифическими диспепсическими жалобами четко иллюстрирует эффективность и безопасность применения стратегии «Тестируй-и-лечи» у молодых пациентов (до 50 лет) при отсутствии «тревожных» симптомов.
Проведение комплексной неинвазивной диагностики (H. pylori антиген в кале и ПЦР ДНК с определением резистентности к кларитромицину) позволило не только подтвердить этиологию гастрита, но и оперативно выбрать персонализированную схему эрадикационной терапии. Своевременная диагностика инфекции H. pylori является критически важной, поскольку она является основным фактором риска развития не только язвенной болезни, но и рака желудка.
Таким образом, ответственный и доказательный подход к диагностике, использующий преимущества современных лабораторных методов, обеспечивает быстрое и эффективное устранение симптомов, предотвращая при этом долгосрочные и потенциально тяжелые гастродуоденальные последствия заболевания.
