Заповніть Анкету-направлення для дослідження на COVID-19 онлайн.

×
(098) 594 00 22 (095) 594 00 22 (093) 594 00 22 0 800 217 887 (044) 364 49 91
Багатоканальний телефон для мешканців міста Київ
Вхід в кабінет

АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ1

на лабораторне тестування особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19

Всі поля з позначкою «*» обов’язкові для заповнення.

ПІБ - обов’язково вказувати тією мовою, що зазначена в документах, які посвідчують вашу особу (українська/латиниця).

ДАНІ ПРО ПАЦІЄНТА

як у закордонному паспорті

як у закордонному паспорті

Адреса проживання

МІСЦЕ РОБОТИ, НАВЧАННЯ, ДИТЯЧОГО ЗАКЛАДУ

Вкажіть повну назву місця роботи, навчання, дитячого закладу

ДАНІ ПРО ОБСТЕЖЕННЯ

Відобразити на мапі
Адреса: Взяття біоматеріалу Відобразити на мапі

КЛІНІЧНІ ДАНІ

Якщо Ви перетнули державний кордон України, оберіть відмітку ТАК біля графи «Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу Covid-19» , введіть назву країни та введіть дату повернення/перетину кордону для передачі інформації в ЕЛІССЗ ЦГЗ МОЗ України для «Дій вдома».

ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНУ УСТАНОВУ ТА ЛІКАРЯ

Згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати вашого лікаря та надати всю обов’язкову інформацію для подальшої реєстрації випадку та направлення ф. № 058/о до лабораторного центру МОЗ України. Форма №058/о. містить особисті дані людини, в т.ч. інформацію про медичну установу та лікаря і т.д., тому всі ці дані є обов’язковими для заповнення в Анкеті.

Якщо на момент заповнення Анкети Ви не пам’ятаєте всієї необхідної інформації – можете її дізнатися перед візитом у відділення чи виїздом медсестри додому та дозаповнити Анкету перед взяттям біоматеріалу. Без заповненого блоку про медичну установу та лікаря замовлення прийматись не будуть!

Замовлення

Замовлення
К-сть, шт
Забезпечення преаналітичного етапу
1

Замовлення для групи

Замовлення для групи
К-сть, шт
Забезпечення преаналітичного етапу
1

¹Згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати надавача первинної медичної допомоги (ЛПУ), у якого обслуговується особа, для подальшої реєстрації випадку та направлення ф. № 058/о до лабораторного центру МОЗ України. Форма №058/о. містить особисті дані людини, в т.ч. місце роботи/навчання, адресу, вік і т.д., тому всі ці дані є обов’язковими для заповнення в Анкеті.

Завантажте наші додатки
для iOS та Android

На початок