Какую роль играет лабораторная диагностика при заболеваниях печени? Разберем на реальном примере.
Пациент: мальчик 13 лет на приеме у врача-педиатра жалуется на тупую, ноющую боль в животе в правом подреберье через 1-1,5 часа после еды, физической нагрузки. Периодически беспокоят тошнота, рвота, горечь во рту, связанные с едой. Отмечается повышенная утомляемость, головокружение. Болеет в течение 2 лет, обострение состояния связывает со стрессом и временем года: осенью и весной становится хуже.
В анамнезе: лечился в педиатрическом стационаре год назад с диагнозом: Инфекционный мононуклеоз. Имеет отягощенный наследственный и аллергологический анамнез. Во время разговора с родителями выяснилось, что у мамы мальчика хроническое заболевание желчевыводящих путей. Мальчик страдает аллергией к цветочной пыльце.
Объективно: состояние больного удовлетворительное, кожа влажная, бледная. Ладони рук влажные. В легких везикулярное дыхание. АД 110/62 мм.рт.ст., пульс 90 уд./мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, вздутый. При пальпации отмечает боль у пупка и в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Печень увеличена +2 см, мягкая, подвижная, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Было проведено инструментальное и лабораторное обследование.
На УЗИ ОБП: растянутый, увеличенный пузырь, опорожнение менее 1/3 объема через 40 минут после желчегонного завтрака.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови: ER – 4.5×10¹²/л, гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 5,2×109/л, тромбоциты 235×109/л, СОЭ 15 мм/ч.
2. Общий анализ мочи: без изменений.
3. Копрограмма: повышение количества нейтрального жира, значительное повышение количества жирных кислот, внутриклеточного крахмала, клетчатки.
4. Биохимическое исследование сыворотки крови: повышение уровня холестерина 6,1 мкмоль/л (норма 3,5-5,8). Показатели амилазы в крови – 21 Ед/л.
5. Учитывая клинические данные, указывающие на заболевание печени, было выполнено исследование Комплекс 114 «Печеночные пробы»:
- Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 11 Ед/л
- Аспартатоминотрансфераза (АСТ) 14 Ед/л
- альбумин 45 г/л
- билирубин общий 30 мкмоль/л (норма 5,0-21,0)
- билирубин прямой 9,0 мкмоль/л (норма <3,4)
- билирубин непрямой 21 мкмоль/л
- гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) 35 Ед/л (норма 11-29)
- щелочная фосфатаза 615 (норма 176 – 515) Ед/л
- тимоловая проба 2 Ед
- лактатдегидрогеназа 180 Ед/л
- общий белок 72 г/л.
Таким образом, по результатам можно констатировать:
- печеночных проб – наличие умеренно выраженного синдрома холестаза;
- копрограммы – недостаточность желчеотделения.
Предварительный диагноз: ФРБТ (Функциональное расстройство билиарного тракта): ДЖВП гипотонически гипокинетическая форма.
Рекомендуется: микроскопия кала на Giardia lamblia, дуоденальное зондирование с последующим биохимическим исследованием (концентрация суммарных желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, билирубина, определение индексов литогенности) и микроскопией желчи (обнаружение кристаллов холестерина, билирубината кальция) для оценки литогенности желчи, наблюдение в динамике.
ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей) чаще встречается у детей астенической конституции, пониженного питания. Характерны указания в анамнезе на длительное психоэмоциональное напряжение, соматогенную отягощенность в раннем возрасте. У больных наблюдаются значительные астеновегетативные нарушения, проявляющиеся депрессией, замкнутостью, склонностью к самоанализу, раздражительной слабостью или демонстративностью. Из диспепсических жалоб наиболее часто тошнота, чувство горечи во рту, снижение аппетита, воздушная или горькая отрыжка, метеоризм, урчание в животе, расстройство стула, рвота.
Анамнез: продолжительность заболевания более 3-х месяцев, наследственная предрасположенность, аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей.
КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАСПОЛОЖЕНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРА И СФИНКТЕРА ОДДИ (Римский III Консенсус, 2006):
Е. Функциональное расстройство желчного пузыря и сфинктера Одди
Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря
Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди
Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди
По локализации:
А. Дисфункция желчного пузыря.
Б. Дисфункция сфинктера Одди.
По этиологии:
А. Первичные.
Б. Вторичные.
По функциональному состоянию:
А. Гипофункция или гиперфункция желчного пузыря.
Б. Спазм или недостаточность сфинктера Одди.
Клинические формы ФРБТ:
- гиперкинетически-гипертоническая
- гиперкинетически-гипотоническая
- гипокинетически-гипотоническая
- гипокинетически-гипертоническая (м.б. варианты сочетания с нормальным тонусом сфинктеров или кинетикой желчного пузыря).
Диагностика: диагноз ФРБТ (дискинезии или дисфункции билиарного тракта) определяется по совокупности жалоб, клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования.
Последствия ДЖВП:
- нарушение оттока желчи и развитие синдрома застоя желчи;
- расстройство процессов пищеварения в тонкой кишке вследствие дефицита желчных кислот;
- развитие диспепсических проявлений: метеоризм, тошнота, непереносимость жиров, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, солей кальция, полиненасыщенных жирных кислот;
- нарушение стула;
- изменение коллоидной стабильности желчи и склонность к холелитиазу, тяжести в правом подреберье, что усиливается при физической нагрузке, после приема жирной пищи, сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, неустойчивым стулом.
Диспепсический синдром в данном случае обусловлен микробным обсеменением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подавлением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, снижением ферментативной активности секрета поджелудочной железы и нарушением переваривания пищи.
Лечение
Организация режима питания: показано 4-5 разовое питание, исключаются продукты с холекинетическим действием при ФРБТ с гиперфункцией; при ФРБТ с гипофункцией целесообразно употреблять продукты с холекинетическим действием.
