горячая линия для пациентов

0 800 217 887

7:00 - 20:00

Консультация врача для пациентов

0 800 219 696

7:00 - 20:00

горячая линия для врачей

0 800 752 180

7:00 - 20:00

Многоканальный телефон для жителей города Киев

Корзина

Помощь ВСУ

Главная
Инновации
Язвенная болезнь

Язвенная болезнь

04.08.2018

Проблема психосоматических заболеваний имеет немаловажное медико-социальное значение. Социальный стресс оказывает негативное влияние на здоровье населения, особенно во время военных действий. Он не мобилизует адаптивные механизмы организма и вызывает разные патологические процессы. Стресс включает в себя эмоциональные, вегетативные и соматические реакции. Среди пациентов гастроэнтерологического профиля психосоматические расстройства наблюдаются у значительной части – около 36-71%.

Стрессорные повреждения желудка достаточно распространены и обуславливают тяжелые осложнения и обострение уже существующей язвенной болезни. Обозначен даже личностный профиль людей, склонных к развитию язвенной болезни: педантизм, застенчивость и амбициозность.

В Украине доля язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 13,3% случаев заболеваний желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами больше мужчин, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин приблизительно одинаково.

Для язвенной болезни характерны следующие психопатологические синдромы: как тревожно-депрессивный, астенический с истерическими реакциями, невротически-неврозоподобный и повышенная чувствительность к изменениям метеорологических факторов – метеотропность. Эти синдромы, сопровождающие язвенную болезнь, имеют важное значение для прогноза заболевания, как раз в то время – когда идет война. Помним также о частом и бесконтрольном использовании препаратов НПВП как обезболивающих (боевая травма у военных, обострение хронических спондилоартрозов, артритов и т.п.).

Факторами риска язвенной болезни являются:

Наличие инфекции H. Pylori (Helicobacter pylori). Установлено, что инфекция H. Pylori повышает индивидуальный пожизненный риск развития язвенной болезни на 15–20%;
Нарушение режима и характера питания (длительное употребление грубой пищи, длительные перерывы между приемом пищи);
Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
Нервно-психический (стрессовый) фактор. Неблагоприятные метеорологические факторы – резкие колебания метеорологических условий, характерные для осени и весны, вызывают дисфункцию системы нейрогипофиз-гипофиз-кора;
Повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой (мукопротеинов, бикарбонатов);
Отягощенная наследственность. Наследственная предрасположенность к язве проявляется у 40-50% больных. Риск развития ВБ у кровных родственников больных в 3-4 раза выше, чем у популяции в целом;
Прием ульцерогенных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП, кортикостероидов и т.п.). H. pylori и НПВП действуют синергически, повышая риск образования язв и кровотечений.

К другим причинам, вызывающим язвенную болезнь, относятся также:

синдром Золлингера-Эллисона: гастриносекреторная опухоль приводит к увеличению секреции соляной кислоты, встречаются множественные язвы желудка и ДПК;
гиперпаратиреоз: кроме тяжелого течения с частыми рецидивами, склонностью к кровотечениям и перфорации, имеются признаки повышенной функции паращитовидных желез – мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия;
системный мастоцитоз, истинная полицитемия, миелопролиферативные заболевания, протекающие с базофилией (хронический миелолейкоз): сопровождаются симптоматическими гастродуоденальными язвами;
болезнь Крона, целиакия, лимфома или саркоидоз, ВИЧ;
хронические заболевания внутренних органов: симптоматические язвы наблюдают у больных сердечной недостаточностью, цирроз печени (гепатогенные язвы), хронический панкреатит (панкреатогенные), хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет;
карциноидный синдром;
иммуносупрессивная терапия и химиотерапия;
физиологический стресс вследствие больших ожогов или черепно-мозговой травмы: часто протекает малосимптомно, характеризуется склонностью к желудочно-кишечным кровотечениям и высокой летальностью.

Клиническая картина язвенной болезни

Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного.

Ведущим симптомом обострения язвенной болезни есть боль в эпигастрии. Боль выявляется у 80–90% больных. Важен характер, периодичность, время возникновения и исчезновения боли, связь с принятием пищи.

Ранняя боль возникает через 0,5-1 ч после еды, постепенно интенсивнее, сохраняется в течение 1,5-2 ч, уменьшается и исчезает, в зависимости от продвижения желудочного содержимого в ДПК; характерен для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после еды.
Поздняя боль возникает через 1,5-2 часа после еды постепенно усиливается по мере эвакуации содержимого из желудка; характерен для язв пилорического отдела желудка и луковицы ДПК.
«Голодная» (ночная) боль возникает через 2,5-4 ч после еды, исчезает после очередного приема пищи; характерен для язв ДПК и пилорического отдела желудка.
Сочетания ранней и поздней боли отмечаются при соединенных или множественных язвах.
Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительное – в случае язв тела желудка, резкое – в случае пилорических и внелуковых язв ДПК), возраста (интенсивнее у молодых людей), наличия осложнений.
Наиболее типичными проекциями боли в зависимости от локализации язвенного дефекта являются следующие: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка – участок мечевидного отростка; при язвах тела желудка – эпигастральный участок слева от срединной линии; при язвах пилорического отдела и ДПК – эпигастральный участок справа от срединной линии.
Диспепсический синдром с преобладанием изжоги, а также отрыжки кислым, ощущением тяжести и переполненности в животе, снижением аппетита. Изредка язвенная болезнь сопровождается тошнотой, рвотой кислым желудочным содержимым, которое приносит облегчение. Однако менее чем у 25% больных с диспепсией при эндоскопии выявляется язвенная болезнь. Отмечено, что у 20% больных с таким осложнением язвенная болезнь, как кровотечение, отсутствуют какие-либо симптомы в анамнезе («немые» язвы). Около 60% больных с НПВП ассоциированными эрозивно-язвенными поражениями желудка не имеют предыдущих симптомов.
В связи с самолечением пациентов течение заболевания может быть малосимптомным или бессимптомным.
Неосложненная язвенная болезнь может протекать бессимптомно (около 30% пожилых пациентов). Поэтому, учитывая практику, особенности течения ВБ, а также индивидуальную висцеральную чувствительность пациента клиническая, картина кажется малоинформативной.

Симптомы, свидетельствующие о возможности осложнений пептической язвы:

гематемезис – рвота в виде «кофейной гущи»;
дегтевидный стул черного цвета;
возникновение острой «кинджальной» боли в эпигастральной области, сопровождающейся развитием коллаптоидного состояния;
появление стойкой боли, потерявшей предварительную связь с приемом пищи, сопровождается повышением температуры тела, повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Диагностика язвенной болезни крайне важна для постановки диагноза и назначения соответствующего лечения

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов; установление группы крови (гематологическая панель)
Анализ кала на скрытую кровь.
Определение в крови уровней железа и глюкозы.
Желательно определение в крови уровней пепсиногена 1, гастрина и гистамина; по показаниям исследуется иммунологический статус.

Инструментальные исследования:

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), гистологическое и эндоскопическое исследование
Рентгенография желудка и ДПК
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости
Ультразвуковое исследование (УЗИ) паренхиматозных органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка.

Всем пациентам с подозрением на язвенную болезнь при отсутствии противопоказаний с целью подтверждения диагноза рекомендуют проведение ЭФГДС. Этот метод исследования предпочитает в случае как первичного, так и последующего наблюдения.

Пациентам с подозрением на язвенную болезнь и при наличии противопоказаний к проведению эндоскопического исследования для подтверждения диагноза и оценки моторно-эвакуаторной функции желудка (перистальтики, времени опорожнения) рекомендуют рентгенографию желудка и ГПК.

Больным с подозрением на перфорацию язвы в целях подтверждения назначают проведение КТ органов брюшной полости. При невозможности его проведения рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости дает возможность получить дополнительные сведения о состоянии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, исключить механическую дуоденальную недостаточность (артериомезентериальную компрессию, увеличение забрюшинных лимфоузлов, кист) и другую органическую патологию органов.

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение при определении оптимальной схемы лечения. Обычно используют рН метрию различных отделов желудка и ДПК с помощью многоканального рН зонда.

Определение Н.pylori

Инвазивные тесты (биопсия)

Микробиологический метод – посев биоптата слизистой оболочки на дифференциально-диагностическую среду.
Морфологический метод – золотой стандарт диагностики H. Pylori.
Гистологический метод – окрас бактерий в гистологических срезах слизистой. Метод позволяет выявить наличие Н. pylori и количественно определить степень обсеменения.
Цитологический метод
Биохимический метод (быстрый уреазный тест) – определение уреазной активности в биоптате из разных отделов слизистой желудка
Молекулярный метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР), чувствительность и специфичность – 100%.

Неинвазивные тесты.

1. Уреазный дыхательный тест – определение в выдыхаемом воздухе изотопов 13C или 14C, выделяемых в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы H. pylori. Время проведения – около 20 мин, чувствительность – 88-95%, специфичность – 95-100%.
2. Иммунологический метод – определение антител к H. Pylori. Наибольшее значение имеет иммуноферментный анализ. Позволяет выявить антитела класса G или A в сыворотке или капиллярной крови. Метод может быть использован для скрининга с целью эпидемиологических исследований распространенности H. pylori и выявления групп риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori, особенно бессимптомной, а также в случае ВБ, осложненной кровотечением. Поскольку уровень IgG антител остается повышенным в течение нескольких месяцев после эрадикации H. pylori, метод не подходит для оценки ее эффективности.
3. Определение антигена H. pylori в кале с помощью иммуноферментного анализа. Чувствительность и специфичность копрологического экспресс-теста составляет около 92%. Метод позволяет эффективно и быстро оценить эффективность эрадикационной терапии.

Алгоритм действий врача любого звена и специализации:

1. Собрать анамнез, и при этом оценить:

Наличие типичных симптомов пептической язвы.
Наличие симптомов, свидетельствующих о возможности развития осложнений пептической язвы.
Наличие симптомов других органических (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рак желудка) и функциональных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, диспепсия, индуцированная применением лекарственных средств, функциональная рвота и т.п.).

2. Назначить лабораторные методы обследования:

Обязательные:

Клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов; группы крови.
Анализ кала на скрытую кровь
Определение в крови уровней железа и глюкозы.

Желательные

Определение в крови уровней пепсиногена 1, гастрина и гистамина.

3.Назначить инструментальные методы исследования: Эзофагогастродуоденоскопию как основной метод исследования.

ЭФГДС позволяет провести прицельную биопсию. Получить материал и провести дальнейшее гистологическое и эндоскопическое исследование. Цитологический метод и Молекулярный метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР), чувствительность и специфичность которого – 100%. (материалы для исследования: биоптат слизистой; возможны – желудочный сок, слюна, зубной налет, фекалии.) Позволяют максимально точно определить наличие H.pylori.

4. Направить пациента на консультацию:

Гастроэнтеролога – при пептической язве желудка, при рецидивном и осложненном течении пептической язвы, неудачной эрадикации инфекции H. рylori.
Хирурга – при наличии признаков осложнений пептической язвы: желудочно-кишечного кровотечения, стеноза вратаря, пенетрации, перфорации.
Онколога – при выявлении признаков злокачественной язвы желудка (ЭГДС)

Лечение:

Метод лечения, способ приема и дозировки лекарственных средств определяются течением заболевания и индивидуальным ответом пациента, наличием инфекции H. pylori.

Антихеликобактерная терапия при язве желудка назначается только после получения результатов морфологического исследования биоптатов по краю язвенного дефекта, свидетельствующих о доброкачественном язве. При необходимости назначается симптоматическое излечение.

*Устинов О.В.

ИПП: омепразол, пантопразол, езомепразол и т.д. Что такое терапия «спасения»? (назначают при отсутствии эрадикации инфекции H. pylori после второго курса лечения): ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или рифабутин 300 мг 1 раз в сутки –14 дней.

Особенности фармакотерапии при пептической язве:

Целесообразно назначение пробиотиков в период антихеликобактерной терапии в течение 14 дней, поскольку они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие дисбиотических нарушений кишечника.
После проведения эрадикационной терапии пептической язвы, ассоциированной с применением НППС, необходимо назначение ИПП в стандартной дозе или антагонистов Н2-рецепторов в двойной дозе; дополнительно могут быть назначены сукральфаты или висмуты субцитрат. Продолжительность лечения - 14-28 дней в зависимости от локализации язвы.
В случае неосложненной пептической язвы двенадцатиперстной кишки дальнейшее применение ИПП не требуется.
Для получения результатов биопсии для облегчения симптомов пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитические средства.

Общие рекомендации для пациента по режиму питания и профилактике

Рациональное питание. Избегать переедания, не есть на ночь и не употреблять слишком горячую и холодную пищу. Принимать ее следует не торопясь, тщательно пережевывать. Еда должна быть сварена в воде или на пару, отдельные блюда можно запекать, но без корочки. Принимать пищу следует 4-5 раз в день в одно и то же время.
Следует отказаться от курения и употребления алкоголя.
Избегать употребления продуктов, приводящих к чрезмерной секреции желудочного сока (алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады).
По возможности избегать негативных эмоций, пытаться изменить отношение к ним и реагирование на те или иные события. Рекомендуют помощь посредством психотерапии и консультирования у специалиста (психиатра, психолога).
Медикаментозно-профилактическое лечение (осенне-весенний период и терапия по требованию).
Использование препаратов НПВП- только по назначению врача.

Литературные источники: