Подтверждено, что витамин D влияет на здоровье костей, однако в настоящее время доказанным является также эндокринное, паракринное и аутокринное влияние витамина D на другие системы организма. Осознавая важность витамина D для поддержания здоровья, врачи различных специальностей и пациенты регулярно проводят оценку его статуса. Относительно массива результатов обследований и клинических исследований были получены неожиданные, а иногда и противоречивые выводы [1, 2, 9]. Какие аспекты стоит помнить и учитывать врачу при принятии клинических решений?
Метаболизм витамина D сложен, «поломка» любого этапа может стать причиной формирования дефицита этого витамина [1, 2, 9]. Синтез витамина D начинается в коже, когда 7-дегидро-холестерин поглощает УФ-излучение с длиной волны от 290 до 315 нм. В печени витамин D гидроксилируется в 25-гидроксивитамин D (25-OHD) при участии фермента CYP2R1. Затем, преимущественно в почках, 25-OHD гидроксилируется до биоактивного 1α,25-дигидроксивитамина D (1,25-(OH)2D) ферментом CYP27B1.
Катаболизм витамина D происходит преимущественно с помощью CYP24A1, который метаболизирует 25-OHD до 24,25-ди-гидроксивитамина D (24,25-OH2D) и 1,25-(OH)2D до 1,24,25-дигидроксивитамина D (1,24,25-OH3D). Циркулирующий витамин D связывается с переносчиками (белок, связывающий витамин D (DBP), альбумин и липопротеины).
Во многих внепочечных тканях, экспрессирующих ген рецептора к витамину D (Vitamin D receptor, VDR), 1,25-(OH)2D может синтезироваться и катabolизироваться локально. 1,25-(OH)2D, производимый экстраренальными тканями, действует локально как аутокринный или паракринный сигнал с четкой физиологической направленностью, регуляцией, действием. Экспрессия фермента CYP27B1, который превращает 25-OHD из системного кровообращения в 1,25-(OH)2D во внепочечных тканях, не подвергается влиянию кальциемических факторов, реагирует на клеточно-специфические факторы регуляции. Например, экспрессия CYP27B1 в макрофагах усиливается сигнальными молекулами воспаления, такими как интерферон и липополисахарид [1, 2, 9].
Агонисты VDR усиливают экспрессию CYP24A1 во внепочечных тканях, что обеспечивает механизм для локального выключения аутокринного/паракринного сигнала 1,25-(OH)2D. Соответственно, 1,25-(OH)2D, производимый в этих тканях, не влияет в значительной степени на концентрацию 1,25-(OH)2D в крови [1, 9].
Витамин D участвует в клеточной регуляции более 200 генов, что охватывает множественные реакции иммунной функции, контроль клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза, а также регуляцию как ангиогенеза, так и путей, ответственных за детоксикацию и антиокислительное влияние на центральную нервную систему (ЦНС) [1, 2, 9].
![]() |
Педиатрам, терапевтам, эндокринологам, гинекологам и гастроэнтерологам стоит обратить внимание на то, что экстраренальными источниками синтеза 1,25-(OH)2D являются кости и кератиноциты, клетки островков поджелудочной железы и мозгового вещества надпочечников, плацента, эпителиальные клетки толстой кишки, клетки предстательной железы, макрофаги, Т-лимфоциты, некоторые раковые клетки (в том числе из легких, предстательной железы и кожи), а также миоциты, нейроны и глиальные клетки ЦНС, клетки коры мозжечка. 1,25-(OH)2D может обусловливать негеномные клеточные эффекты через VDR, расположенные в клеточных мембранах, активируя вторичные мессенджеры в клетках паращитовидных желез, гепатоцитах, хондроцитах и эпителиальных клетках [9]. |
Витамин D также можно получить непосредственно из пищи, что обычно составляет только 10-20% общего поступления витамина D. Две основные формы витамина D – D3 (холекальциферол) и D2 (эргокальциферол) – отличаются структурой боковых цепей. Витамин D2 (эргокальциферол) может синтезироваться в растениях и грибах под действием УФ-лучей из эргостерола. Витамины D2 и D3 проходят идентичные этапы активации при участии тех же ферментов. Таким образом, у тех, кто регулярно принимает добавки, содержащие витамин D2, значительная часть или даже большинство общего циркулирующего 25-OHD и 1,25-(OH)2D представляют собой форму D2. Вариации в метаболических свойствах D2 и сродства связывания с DBP могут означать, что он менее эффективно повышает уровни 25-OHD [1, 2, 9].
Метаболитами витамина D являются С3-эпимеры, молекулы, имеющие такую же структуру первичной молекулы, но отличающиеся стереохимической конфигурацией, подобно первичной молекуле, могут подвергаться 1α-гидроксилированию, связываться с DBP и VDR и активировать транскрипцию генов [1].
Приблизительно 99% 25-OHD транспортируется в кровообращение с DBP и, в меньшей степени, с альбумином. Свободный 25-OHD определяется как циркулирующий 25-OHD, не связанный ни с DBP, ни с альбумином. Биодоступный 25-OHD определяется как свободная плюс связанная с альбумином формы.
Важным для врачей является то, что доказана разница в концентрациях DBP у представителей белой и негроидной рас и более сильная связь уровня свободного или биодоступного витамина D с параметрами минерального обмена по сравнению с общим уровнем 25-OHD у женщин в постменопаузе или пациентов, находящихся на гемодиализе. Однако в настоящее время определение именно этих маркеров (уровня свободного или биодоступного 25-OHD) имеет технические ограничения [1].
Почему у пациента постоянно низкие концентрации 25-OHD в крови?
Выявлены полиморфизмы (SNP), которые в значительной степени связаны с уровнем 25-OHD. Эти SNP лежат в генах (или вблизи них), которые принимают активное участие в метаболизме витамина D. Кроме того, все эти аллели, снижающие уровень 25-OHD, были связаны с повышенным риском рассеянного склероза [1, 9].
Среди лиц с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как астма, воспалительные заболевания кишечника или хронические обструктивные заболевания легких, распространенность дефицита витамина D больше. Однако на сегодня остается спорным вопрос о том, снижает ли 25-OHD воспаление, или воспаление снижает концентрацию 25-OHD. Вполне возможно, что активны оба механизма.
Беременные женщины находятся в группе риска развития дефицита витамина D, что, в свою очередь, связано с повышенным риском преэклампсии – состояния, ассоциированного с увеличением материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Однако причина дефицита витамина D во время беременности остается темой дискуссий. Потенциальными объяснениями являются снижение образования витамина в дерме, увеличение его потребления, гемодилюция и изменение синтеза печенью DBP.
![]() |
Поэтому врачу любой специальности при принятии клинических решений относительно статуса витамина D важно учитывать не только результаты исследования, но и общее состояние здоровья пациента [1, 2, 5, 6, 8, 9]. |
Разнообразные метаболиты витамина D значительно отличаются по своей биологической активности. Одним из важных факторов, определяющих биологическую активность метаболитов витамина D, является их сродство с VDR, наивысшее оно у 1,25-(OH)2D3. Сродство всех других метаболитов значительно ниже; поэтому концентрации метаболитов в крови существенно отличаются. У людей, не принимающих добавки, концентрация 1,25-(OH)2D3 обычно находится в низком пикомолярном диапазоне, тогда как уровень 25-OHD может достигать 100-200 нмоль/л. Учитывая наличие многочисленных метаболитов и их различную биологическую активность, возникает вопрос: какое лабораторное исследование является лучшим для оценки статуса витамина D у человека?
![]() |
Актуальные руководства рекомендуют использовать для оценки статуса витамина D у пациентов, имеющих риск его дефицита, уровень 25-OHD в сыворотке крови, определенный с помощью надежной методики [1-4, 6, 7, 10]. |
К сожалению, методики для определения 25-OHD нуждаются в усовершенствованиях. Нужно учитывать такие состояния, как беременность, терапия эстрогеном или почечная недостаточность, при которых автоматические иммунологические анализы часто не могут правильно количественно определить содержание 25-OHD; также связь между уровнем 25-OHD и костными, сердечно-сосудистыми последствиями для темнокожих и белокожих лиц различна.
Учитывая противоречивые данные, ряд профессиональных ассоциаций рекомендуют не общий скрининг, а контроль уровня 25-OHD лицам с определенными состояниями: риском дефицита витамина D, в том числе лицам с рахитом, остеопорозом, остеомаляцией, хронической болезнью почек, печеночной недостаточностью, синдромами мальабсорбции, гиперпаратиреозом и расстройствами, сопровождающимися образованием гранулем. Кроме того, определять уровень 25-OHD рекомендовано пациентам, принимающим лекарства, влияющие на метаболизм витамина D (противоэпилептические средства, лекарства от ВИЧ и противогрибковые препараты), а также людям пожилого возраста с падениями и нетравматическими переломами в анамнезе. Рассматривается рекомендация относительно принятия отдельных пороговых значений для представителей негроидной расы, поскольку они имеют конституционально более низкую концентрацию 25-OHD из-за более низкой концентрации DBP [1-4, 6, 7].
Врач любой специальности имеет возможность выявить и лечить дефицит витамина D. В клинической практике нужно учитывать некоторые аспекты [1].
ЛАБОРАТОРНЫЕ:
КЛИНИЧЕСКИЕ:
Новые маркеры статуса витамина D (VMR-соотношение уровней 25-OHD и 24,25-дигидроксивитамина D, биодоступный 25-OHD [25-OHD не связанный с DBP] и свободный 25-OHD [циркулирующий 25-OHD, не связанный ни с DBP, ни с альбумином]) могут повлиять на то, как мы будем оценивать статус витамина D в будущем [1].