Нарушение обмена веществ является причиной заболеваний почек и печени, сопровождающихся развитием в том числе прогрессирующим течением атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ), которое и вызывает негативный прогноз у пациентов. Эти нарушения имеют много общих факторов риска и патофизиологических механизмов, таких как:
- инсулинорезистентность;
- артериальная гипертензия (АГ);
- ожирение;
- дислипидемия.
Рассмотрим случай, в котором, например, обследуется пациент с множественной коморбидностью, обусловленной метаболическими нарушениями, что часто встречается в клинической практике.
Пациент: мужчина, 58 лет, направлен семейным врачом в кардиологическое отделение с жалобами на головную боль, тошноту и повышенное АД до 190/110 мм.рт.ст., одышку при умеренных физических нагрузках.
Анамнез: повышение АД наблюдается несколько лет, но рекомендованные семейным врачом антигипертензивные препараты пациент не принимал. Курит до 15 сигарет в день. Несколько раз в неделю употребляет алкоголь вместе с сытной пищей.
При осмотре: гиперстеническая конституция, кожные покровы гиперемические. Индекс массы тела (ИМТ) 34,5кг/м2, окружность талии 116 см.
При объективном обследовании: тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Дыхание жесткое, хрипов нет. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пастозность стоп.
Для оценки поражения органов-мишеней и диагностики других кардиометаболических заболеваний были выполнены дополнительные обследования:
- Общий анализ крови и общий анализ мочи без существенных изменений.
- Биохимическое исследование крови – АЛТ 52 Ед/л, АСТ 50 Ед/л, расчетная СКФ 73 мл/мин/1,73 м2, другие показатели в пределах нормы.
- Альбумин/креатининовое соотношение мочи – 320 мг/г.
- Гликированный гемоглобин – 6,2%.
- Комплекс №112 «Липидограмма»: общий холестерин – 7,2* мМоль/л, ХС ЛПВП – 0,8* мМоль/л, ХС ЛПНП – 4,2* мМоль/л, ТГ – 2,6* мМоль/л, ХС не-ЛПВП – 6,4* мМоль/л.
- УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, эхогенность паренхимы повышена.
- ЭКГ, ЭхоКГ: признаки умеренной гипертрофии левого желудочка, систолическая функция левого желудочка сохранена.
- Расчет по шкале FIB-4 составляет 1,29, что позволяет исключить наличие распространённого фиброза печени. Рекомендуется повторная оценка через 1-2 года.
Таким образом, у нашего пациента имеют место множественные факторы сердечно-сосудистого риска, а именно:
- артериальная гипертензия;
- ожирение I степени по абдоминальному типу;
- снижение функции почек и нарушение толерантности к углеводам.
Соответственно, наш пациент относится к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска. Также у пациента есть хроническое заболевание печени, которое можно трактовать как метаболически ассоциированную жировую (МАЖБП) и алкогольную болезнь печени. Согласно действующим критериям для диагностики МАЖБП нет лимита количества потребленного алкоголя. К сожалению, в клинической практике это довольно частая ситуация, когда сочетаются эти состояния.
МАЖБП связана с высокой распространенностью сопутствующих метаболических состояний, включая ожирение (51%), СД2 (23%), гиперлипидемию (69%), АГ (39%) и метаболический синдром (43%). Основной причиной смерти пациентов с МАЖБП является АСССЗ.
Хроническое интенсивное употребление алкоголя приводит к дисфункции β-клеток поджелудочной железы, которые вместе с сопутствующим перееданием и дополнительным поступлением энергии непосредственно из алкоголя способствуют развитию ожирения. При этом дисфункция β-клеток может играть более важную роль в развитии МАЖБП, чем повышенное потребление энергии. Жировая ткань является источником провоспалительных факторов, повреждающих печень, усиливая предопределенное алкоголем воспаление. Интенсивное употребление алкоголя также приводит к продукции воспалительных факторов, способствующих развитию жировой болезни печени.
Печень является основным органом метаболизма как липидов, так и алкоголя. Повышение уровня триглицеридов (ТГ) и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови являются важными показателями диагностики МАЖБП. Повышение ТГ в сыворотке часто наблюдается у лиц, употребляющих алкоголь, с последующим их накоплением в гепатоцитах. Именно эти изменения мы наблюдаем у пациента.
Недавно эксперты ввели термин «Сердечно-сосудистый почечный метаболический синдром (СCПMС)» - системное расстройство, характеризующееся патофизиологическим взаимодействием между метаболическими факторами риска, хронической болезнью почек (ХБП) и сердечно-сосудистой системой, что приводит к полиорганной дисфункции и высокому уровню неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий. Это расстройство, отражающее взаимосвязь между ожирением, СД, ХБП, ССЗ, включая сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, ишемическую болезнь сердца, инсульт, заболевание периферических артерий.
Избыточная жировая ткань с измененными свойствами способствует возникновению метаболических факторов риска (гипертензия, гипертриглицеридемия, метаболический синдром, СД 2 типа) с развитием ХБП. Со временем эти заболевания приводят к субклиническому коронарному атеросклерозу и субклиническим аномалиям структуры и функции миокарда, а также прогрессирующему снижению функции почек, что вызывает высокий риск клинических ССЗ, почечной недостаточности, инвалидности и смерти.
Накопление жира в брюшной полости (висцеральный жир), а также в перикарде, печени и поджелудочной железе связано с хроническим воспалением и инсулинорезистентностью, что способствует развитию ССЗ.
Экспертами было введено понятие сопутствующих кардиометаболических заболеваний, имеющих много общих патофизиологических механизмов, сочетание которых значительно ухудшает прогноз пациентов. К ним относятся ССЗ, СД 2 типа, ожирение/избыточный вес, заболевания почек и печени. Что мы и можем наблюдать у нашего пациента.
Использование показателя ХС ЛПНП может недооценить риск АСССЗ у лиц с висцеральной ожирением и другими признаками метаболического синдрома. Холестерин нелипопротеидов высокой плотности (ХС-неЛПВП), включающий не только ХС ЛПНП, но и другие атерогенные остаточные липопротеины, является лучшим показателем риска АСССЗ, чем ХС ЛПНП, особенно у пациентов с фенотипом эктопического (висцерального) жира. Соответственно для стратификации риска пациентов с ожирением, СД и высоким уровнем ТГ рекомендуется использовать показатель ХС-неЛПВП, входящий в состав Комплекса 112 “Липидограмма“ от ДIЛА. Нашему пациенту рекомендовано:
- соблюдение низкосолевой диеты с уменьшением количества простых углеводов и насыщенных жиров;
- регулярные дозированные аэробные физические нагрузки;
- снижение массы тела;
- отказ от курения;
- прием антигипертензивной терапии;
- поскольку прогноз таких пациентов определяется очень высоким СС риском, пациенту рекомендован прием статинов с последующим контролем Комплекса 112 “Липидограмма” через 8 недель. Статины, кроме гиполипидемического действия, оказывают благоприятное влияние на показатели печени и почек.
На основе общности патофизиологических механизмов кардиометаболических заболеваний и синдромов могут быть полезны подходы, используемые для лечения пациентов с СД 2 типа, включая ингибиторы SGLT-2, агонисты рецепторов GLP-1, селективные антагонисты минералокортикоидных рецепторов, которые продемонстрировали благоприятный эффект в лечении ХБП и ССЗ, кроме снижения массы тела, гликозилированного гемоглобина и АД.
