Поражение миокарда довольно часто встречается у пациентов с COVID-19, их доля, по данным разных авторов, составляет от 15% до 27% случаев, а патологические изменения в виде воспалительных и фибротических изменений миокарда, выявленных с помощью МРТ сердца с контрастированием гадолинием, наблюдаются в 50-60% случаев и связаны с более высоким уровнем смертности. Так, среди больных, умирающих от COVID-19, поражение сердца выявляется в 50% случаев, при этом 7% из них умирают от острой сердечной недостаточности (СН) и кардиогенного шока.
О современных методах и подходах к диагностике миокардита – рассказала Титова Н.С. к.мед.н, старший научный сотрудник отдела некоронарных болезней сердца и ревматологии ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени акад. М.Д. Стражеско» НАМН Украины и сотрудница МЛ ДІЛА во время Национального конгресса «Сердце и сосуды», проходившего в смешанном формате с 4 по 7 ноября. Конгресс прошел при содействии Всеукраинской антигипертензивной ассоциации, Ужгородского национального университета, Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины, ОО «Международной ассоциации медицины» и с участием иностранных гостей.
Комбинация клинических симптомов и наличие провоспалительных биомаркеров имеет важное значение для диагностики миокардита у пациентов с COVID-19. Повышение высокочувствительного сывороточного тропонина I (hs-TnI) помогает в диагностике поражения сердца, связь с высоким уровнем С-реактивного белка, прокальцитонина, предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и более низким количеством лимфоцитов позволяет предположить, что тяжесть воспаления и поражения сердца, обусловлено повреждением миокарда (2020 ESC. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation). Однако, также нельзя исключить миокардит при низком уровне тропонина I. Дополнительно следует определять уровень лактата (ЛДГ) и других воспалительных маркеров (СОЭ, СРБ) в сыворотке крови, NT-proBNP/BNP, которые часто повышаются при остром миокардите у пациентов с CОVID-19 2].
В кардиологической практике с каждым годом приобретают ценность рекомендации по использованию биологических маркеров для диагностики острой кардиальной патологии и СН с учетом доказательной базы. Так, для проведения дифференциальной диагностики в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 г. необходимо использовать валидированные алгоритмы ускоренной диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) без элевации сегмента SТ при использовании алгоритма протокола 0/1 час с помощью hs-TnI, чтобы начать надлежащую научно обоснованную терапию [1].
Если уровень hs-TnI повышен при первом измерении, вызванный ишемической болезнью сердца, хронической СН, нестабильной стенокардией или другими причинами, то при серийных измерениях уровни hs-TnI повышаться не должны. Повышение уровня hs-TnI (в диапазоне выше 99 процентиля) при серийных измерениях четко указывает на активное миокардиальное повреждение с некрозом [5].
Следует отметить, что у пациентов с застойной СН высокая сывороточная концентрация hs-TnI – это полезный прогностический предиктор, не зависящий ни от пониженной фракции выброса левого желудочка, ни от уровней BNP, который свидетельствует о развитии повреждения миокарда [3].
Рис. 1. 2020 год ESC. Алгоритм исключения острого коронарного синдрома без элевации ST (ОКСбпST) посредством анализа высокочувствительного тропонина (вч-сТн).
По состоянию на сегодняшний день определение уровня высокочувствительного тропонина в Украине доступно только в частных медицинских лабораториях, среди которых такую возможность предоставляет ДІЛА.
Исследования в ДІЛА выполняются на Access hs-TnI с помощью анализатора BECKMAN COULTER, который имеет существенные преимущества:
Определены новые референтные значения hs-TnI:
Какие инструментальные методы диагностики используют при миокардите?
Методом первой линии диагностики является стандартная трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией, позволяющая диагностировать поражение миокарда, перикарда и клапанов сердца. Глобальный гипокинез ЛЖ, нарушение его регионарной сократимости, а также дилатация левых отделов сердца – основные признаки поражения миокарда. Дополнительные диагностические возможности предлагает также методика ультразвуковой визуализации – спекл-трекинг ЭхоКГ, которая позволяет оценить сократительную функцию сердца за счет определения глобальной и локальной систолической деформации миокарда левого желудочка, особенно у лиц с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – ценный метод диагностики миокардита. Критерии Lake Louise для МРТ сердца обеспечивают высокую диагностическую точность и надежность для диагностики миокардита со специфичностью 91% и чувствительностью 67% [2].
Диагностические критерии миокардита для МРТ консенсуса Lake Louise Criteria
Согласно рекомендациям международной рабочей группы экспертов по МРТ-диагностике миокардита, выделено 3 диагностических критерия заболевания:
В условиях клинически подозреваемого миокардита МРТ подтверждает воспаление миокарда, если присутствуют по крайней мере два из указанных критериев. В случае подтверждения 1-го критерия и клинически имеющихся симптомов миокардита рекомендуется повторное проведение МРТ сердца через 1-2 недели после инициального исследования при сохранении симптоматики.
Наконец, эндомиокардиальная биопсия признана золотым стандартом диагностики миокардита, однако ее не всегда возможно проводить в клинических условиях. Результаты эндомиокардиальной биопсии включают неишемический некроз и инфильтраты мононуклеарных клеток в миоцитах. Следует отметить, что только у 4,8% больных с помощью ПЦР теста было подтверждено наличие РНК SARS-COV-2 в миокарде.
Таб. 1. Диагностический алгоритм обнаружения клинически подозреваемого миокардита [3]
Критерий |
Характеристика |
Чувств. |
Клиническая картина |
Острое или новое начало боли в груди, одышка, признаки лево- и/или правожелудочковой сердечной недостаточности и/или аритмии |
Низкая
|
Обязательные диагностические исследования |
||
ЭКГ |
Появление и динамические изменения ST и зубца Т, включая псевдоинфарктную элевацию ST, желудочковая тахикардия, или фибрилляция желудочков, асистолия, ФП, патологические Q, низкий вольтаж ЭКГ, частая экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия |
Высокая
|
Лабораторные исследования |
Повышение уровня тропонинов с динамическими изменениями, согласующимися с некрозом миокарда. ЗАК, лейкоцитарная формула для исключения эозинофилии |
Средняя |
Эхокардиография |
Появление структурного и функционального нарушений левого и правого желудочка неясного генеза, региональные или глобальные нарушения сократимости, систолической или диастолической функции сердца с дилатацией желудочков, утолщением стенок желудочков, перикардиальным выпотом, тромбами в полостях. |
Высокая |
МРТ |
Обнаружение отека, воспаления и фиброза, количественная оценка и локализация с помощью картирования Т1 и Т2, оценка внеклеточного объема и LGE |
Высокая
|
Дополнительные диагностические исследования
|
||
КВГ или МСКТ коронарных сосудов |
Исключает выраженную ИБС или ОКС при клинически подозреваемом миокардите. |
Высокая |
Эндомиокардиальная биопсия |
Для диагностики и показаний к иммуносупрессивной терапии |
Средняя |
Сердечная ПЭТ |
Для пациентов, которые не могут пройти МРТ с подозрением на системное аутоиммунное заболевание или сердечный саркоидоз |
Низкая
|
Дополнительное лабораторное исследование |
||
Дополнительное лабораторное исследование |
1. КФК (МВ), NT-proBNT, функция печени и почек, тесты функции щитовидной железы, статус железа, маркеры системного аутоиммунного заболевания 2. СРБ повышен у 80-90% пациентов 3. Специальный тест на SARS-CoV-2, боррелию, ВИЧ или ЦМВ, если есть клиническое подозрение 4. ПЦР-тестирование распространенных кардио-тропных вирусов (Парвовирус В19, вирус герпеса человека-6, вирус Эпштейн-Бара, энтеровирусы, вирус Коксаки, аденовирус) может выявить системную инфекцию, но не доказывает сердечную инфекцию и не может заменить анализ вирусного генома. 5. Циркулирующие антитела IgG к кардиотропным вирусам имеют ограниченную диагностическую пользу. |
Средняя |
Современные клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации по сердечной недостаточности в диагностике, прогнозированию и лечению острой и хронической придают большое значение совершенствованию методов ранней диагностики, профилактики и индивидуализированного лечения. Предполагается, что биологические маркеры, отражающие разные патофизиологические стадии СН, сохраняют свое значение как мощный инструмент диагностики острой и хронической СН, стратификации пациентов в группе высокого риска возникновения и прогрессирования СН, а также в качестве предполагаемого предиктора эффективности лечения СН. Согласно рекомендациям Европейского общества, принятым в этом году, был предложен алгоритм диагностики СН, где для подтверждения диагноза можно использовать уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника при наличии соответствующих жалоб даже до проведения инструментальных методов обследования, в частности ЭхоКГ (Рис. 2). Это исследование важно особенно для семейных врачей при невозможности проведения эхокардиографии или же для пациентов с миокардитом, у кого фракция выброса превышает 50%.
BNP/NT-proBNP в плазме крови рекомендуется использовать в качестве начального диагностического теста у пациентов с симптомами, указывающими на СН. Повышенные концентрации подтверждают диагноз СН, полезные для прогнозирования, и могут определить дальнейшую тактику диагностики.
Рис. 2. 2021 год ESC. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности
*2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Примечание: СН – сердечная недостаточность; СНзнФВ – СН с пониженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ); СНПЗНФВ – СН с умеренно пониженной ФВЛЖ; СНзбФВ – СН с сохраненной ФВЛШ.
Однако следует отметить, что существует много причин повышенного уровня BNP/NT-proBNP, которые могут снизить их диагностическую точность. Эти причины включают фибрилляцию предсердий, увеличение возраста, острое или хроническое заболевание почек. И наоборот, концентрации BNP/NT-proBNP могут быть непропорционально низкими у пациентов с ожирением.
В июле 2021 года ДІЛА перешла на определение NT-proBNP на базе анализатора Atellica (реагенты Siemens), позволяющего повысить диагностическую точность исследования:
Источники: