Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: новые подходы к скринингу

22.12.2021

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти и инвалидности в мире, поэтому лучшим способом борьбы были и остаются профилактика нарушения обмена веществ, ранняя диагностика и лечение дислипидемии [3].

В чем состоит профилактика сердечно-сосудистых заболеваний?

Профилактика определяется как скоординированный комплекс действий на уровне населения или индивидуальном уровне, направленный на устранение или минимизацию влияния ССЗ и связанных с ними нарушений [4]. Необходимо проводить информационно-просветительскую работу по здоровому образу жизни и уменьшению влияния модифицированных факторов риска ССЗ среди населения путем определения общего холестерина (ХС), триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и уровня артериального давления. Скрининг факторов риска, в частности уровня липидного профиля, следует определять мужчинам >40 лет и у женщин >50 лет или после менопаузы.

Какие современные рекомендации известны по диагностике и лечению пациентов с дислипидемией?

Дислипидемии являются одним из наиболее важных индикаторов развития системного атеросклероза, накопления жиров (липидов) клеточной стенкой и формированием атеросклеротических бляшек. В 2019 г. Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество по атеросклерозу (EAS) опубликовали современные клинические рекомендации по менеджменту пациентов с дислипидемией с целью снижения сердечно-сосудистого риска, где указана необходимость оценки общей вероятности развития ССЗ [4]. Все современные рекомендации по профилактике атеросклеротических ССЗ предлагают определять общий сердечно-сосудистый риск, поскольку этот показатель влияет на объем профилактических методов, а чем он выше, тем более интенсивными должны быть коррекционные и лечебные действия. Оценка сердечно-сосудистого риска проводится в соответствии с Европейским руководством по профилактике ССЗ в клинической практике (обе версии 2016 г. и 2019 г.) по системе SCORE. Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) предложена для оценки риска смертельного ССЗ в течение 10 лет. Риск менее 1% считается низким, в пределах ≥ 1 до 5% - умеренным, ≥ 5 до 10% - высоким, ≥10% - очень высоким. Шкала SCORE может быть повторно калибрована для использования в разных популяциях; откорректированные версии многих стран Европы можно найти на сайте www. heartscore.org.

Результат, полученный по этой шкале, указывает на то, что общая вероятность возникновения ССЗ примерно втрое выше, чем такая роковая ССЗ у мужчин; поэтому значение SCORE, равное 5%, соответствует 15% риска развития ССЗ (фатальное + нефатальное); мультипликатор выше у женщин и ниже у пожилых людей. Пациенты с подтвержденным атеросклеротическим ССЗ, сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, высокой вероятностью индивидуальных факторов риска или хронической болезнью почек имеют преимущественно высокий или очень высокий общий риск ССЗ, поэтому не требуют дополнительных методов оценки по шкале SCORE [1].

Какие липиды и липопротеины рекомендуется измерять для оценки риска атеросклеротического ССЗ?

Уровень общего ХС следует использовать для выявления общего риска ССЗ с помощью SCORE (I/C).
Анализ ХС ЛПВП рекомендован для оценки будущего риска путем применения онлайн-системы SCORE (I/C).
Анализ ХС ЛПНП целесообразно применять в качестве первичной оценки липидов для скрининга, диагностики и менеджмента пациентов (И/С).
Определение ТГ рекомендуется как часть рутинного анализа липидов (I/C).
Уровень ХС липопротеидов невысокой плотности (ЛПНПП) следует измерять для оценки риска у лиц с высоким содержанием ТГ, СД, ожирением или очень низкой концентрацией ХС ЛПНП (И/С).
Анализ апо-В рекомендован для определения риска преимущественно у пациентов с высоким уровнем ТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом или очень низким содержанием ХС ЛПНП. Вероятно использование этого показателя в качестве альтернативы ХС ЛПНП в рамках первичной оценки для скрининга, диагностики и менеджмента больных; также он может иметь преимущество над ХС ЛПНП у лиц с высоким уровнем ТГ, СД, ожирением или очень низким содержанием ХС ЛПНП (И/С).
Липопротеин (а) следует определять по меньшей мере один раз в жизни для идентификации очень высокого уровня данного показателя >180 мг/дл, что может свидетельствовать о пожизненном риске АССС и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (IIа/С).
Липопротеин (а) должен быть рассмотрен для выявления у пациентов с семейным анамнезом преждевременных ССЗ, а также решения спорного вопроса по установлению умеренного или высокого риска (IIа/С).

ДІЛА предлагает новую скрининговую программу «Комплекс диагностики дислипидемий «Липидограмма» для оценки нарушений липидного обмена. В состав программы входят следующие показатели:

общий холестерин;
холестерин липопротеидов высокой плотности (альфа-липопротеиды), холестерин не-липопротеидов высокой плотности (ХС не-ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (бета-липопротеиды) -бета липопротеиды);
триглицериды.

Скрининговая программа «Комплекс диагностики дислипидемий «Липидограмма» показана лицам с:

установленной ИБС (И, С);
артериальной гипертензией (I, C);
СД 2-го типа (И, С);
курильщикам (И, С);
индексом массы тела > 30 кг/м² или окружностью талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин (I, C);
с ранними ССЗ в семейном анамнезе (I, C);
хроническими воспалительными заболеваниями (I, C);
хроническим заболеванием почек (I, C);
семейной дислипидемией (I, C);
определение липидного профиля может быть применено у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет (IIа, С).

Для более точной оценки риска развития атеросклероза, определения риска сердечно-сосудистых осложнений впервые в диагностический комплекс был введен новый показатель - холестерин не-липопротеидов высокой плотности, комплексно оценивающий все фракции липопротеидов, участвующих в атерогенезе, а именно ХС ЛПНП, ХС ЛСНП, ХСЛПЩ, липопротеин (а), хиломикроны и их остатки, богатые ТГ. ХС не-ЛПВП является расчетным показателем, определяется в абсолютных числах, имеет более высокий уровень прогностической значимости по сравнению с ЛПНП, особенно у пациентов с высоким уровнем ТГ, сахарным диабетом (СД), ожирением или очень низким уровнем ХС ЛПНП (ИС).

Европейское общество кардиологов (2019) и Европейское общество по атеросклерозу (ESC/EAS) совместно с Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американским колледжем эндокринологии (AACE/ACE) рекомендуют определять ХС не-ЛПВП как вторичную цель особенно у людей с очень высоким и высоким сердечно-сосудистым риском развития осложнений ССЗ после достижения целевого уровня ХС ЛПНП, особенно у которых значительно повышен уровень ТГ,в связи с наличием у таких пациентов высокой атерогенности липидного профиля [2]. Рекомендуемый целевой уровень ХС не-ЛПВП – это уровень ХС ЛПНП плюс 0,8 ммоль/л.

Целевые уровни ХС не-ЛПВП, принятые в Украине в 2020 г., в зависимости от оценки сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE составляют [1]:

< 2,6 ммоль/л для лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском;
< 3,4 ммоль/л для лиц с высоким сердечно-сосудистым риском;
< 3,8 ммоль/л для лиц с умеренным сердечно-сосудистым риском.

Скрининговая программа «Комплекс диагностики дислипидемий «Липидограмма» предоставляет информацию для пациентов по группам сердечно-сосудистого риска в виде дополнительной таблицы:

Группы пациентов с сердечно-сосудистым риском*:

Очень высокий риск устанавливается у пациентов, которые имеют:

любые атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, документированные как острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака и периферический атеросклероз при томографии, УЗИ сонных артерий.
Сахарный диабет 2 типа с поражением органов-мишеней или, по меньшей мере, с тремя основными факторами риска или сахарным диабетом 1 типа при ранней манифестации и продолжительностью > 20 лет.
Тяжелую хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73м2).
Расчетный по шкале SCORE ≥ 10% 10-летний риск рокового сердечно-сосудистого заболевания.
Семейную гиперхолестеринемию с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием или с другим главным фактором риска.

Высокий риск устанавливается у пациентов, имеющих:

Существенно повышены единичные факторы риска: холестерин > 8 ммоль/л, холестерин-ЛПНП > 4,9 ммоль/л, или АД > 180/110 мм.рт.ст.
Семейная гиперхолестеринемия без других основных факторов риска.
Сахарный диабет без поражения органов-мишеней продолжительностью ≥ 10 лет или с другим дополнительным фактором риска.
Умеренная хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин/1,73м2).
Расчетный по шкале SCORE ≥ 5% и <10% для 10-летнего риска рокового сердечно-сосудистого заболевания.

Умеренный риск устанавливается у пациентов с:

Сахарным диабетом 1 типа <35 лет и сахарным диабетом 2 типа <50 лет, продолжительностью <10 лет и без других факторов риска.
Расчетным по шкале SCORE ≥ 1% и <5% для 10-летнего риска рокового сердечно-сосудистого заболевания.

Низкий риск устанавливается у пациентов, имеющих:

рассчитанный на 10 лет риск по шкале SCORE <1%

*в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению дислипидемий, разработанных Всеукраинской Ассоциацией кардиологов Украины, 2020

Также для пациентов в комментариях определены целевые уровни ХС ЛПНП согласно рекомендациям диагностики и лечения дислипидемий, принятых на Всеукраинском Национальном конгрессе кардиологов в 2020 г., в зависимости от оценки сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE [1]:

< 1,8 ммоль/л для лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском;
< 2,6 ммоль/л для лиц с высоким сердечно-сосудистым риском;
< 3,0 ммоль/л для лиц с умеренным и низким сердечно-сосудистым риском.

Использованные источники:

Рекомендації з діагностики та лікування дисліпідемій. Всеукраїнська асоціація кардіологів України та Українське товариство з атеросклерозу. 2020.
Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019. https://doi: 10.1093/eurheartj/ ehz486.
European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) Catapano A.L. et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European heart journal. 2016;37(39):2999-3058.
Mach F., Baigent C., Catapano A.L., Koskinas K.C. et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. https://doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.