Одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире является острый коронарный синдром (ОКС). Выявление пациентов с ОКС среди всех случаев сердечных заболеваний — сложная задача диагностики, особенно если у них нет четких симптомов и изменений на электрокардиограмме (ЭКГ).
ГКС – группа симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию, возникающие вследствие острой обструкции коронарной артерии в виде элевации или депрессии сегмента ST и отражают ишемию или развитие некроза миокарда вплоть до смерти. сут, рубрика И24.8 по МКБ-10).
Термин ОКС используют при первом контакте с больными как предварительный диагноз, который позволяет определить последовательность и неотложность выполнения диагностических и лечебных мероприятий.
К основным патогенетическим механизмам острых коронарных синдромов относят:
- Разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с тромбозом коронарной артерии или ее ветвей.
- Спазм коронарной артерии с повреждением атеросклеротической бляшки и развитием вторичного тромбоза.
Клинические варианты ГКС:
- ОКС без элевации сегмента ST, что сопровождается развитием нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (не Q-ИМ). К механизмам развития ИМ без элевации сегмента ST относятся тромбоз существующей ранее поврежденной атеросклеротической бляшки, прогрессирующее сужение артерии или спазм артерии с недостаточным снабжением кислородом миокарда.
- ОКС с элевацией сегмента ST, сопровождающейся развитием ИМ с подъемом сегмента ST (Q-ИМ). Возникает вследствие прекращения кровотока по коронарной артерии в результате ее окклюзии, что приводит к некрозу миокарда, проявляющемуся повышением в крови уровня кардиомаркеров и устойчивой элевацией сегмента ST на ЭКГ.
Нестабильная стенокардия (острая коронарная недостаточность, предынфарктная стенокардия, промежуточный коронарный синдром) определяется по одному или нескольким из следующих симптомов у пациентов, сердечные биомаркеры которых не отвечают критериям ИМ:
- Стенокардия, впервые возникшая – диагноз, выставляемый в течение 28 суток от появления первого ангинозного приступа с прогрессированием класса стенокардии к ІІІ ФК.
- Прогрессирующая стенокардия, т.е. ранее диагностированная стенокардия, которая стала проявляться более частыми, более тяжелыми, более длительными приступами с повышением ФК стенокардии к ІІІ ФК, появление стенокардии покоя, приступ которой длится длительное время (обычно более 20 минут), ночных ангинозных приступов у больного со стенокардией напряжения, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке; транзиторные изменения на ЭКГ в состоянии покоя.
- Ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая после перенесенного ИМ от 72 часов до 28 суток.
Нестабильная стенокардия является транзиторным клиническим состоянием и часто предшествует ИМ, нарушению ритма или внезапной смерти. Нестабильная стенокардия – острая ишемия миокарда, выраженность и длительность которой недостаточно для развития некроза миокарда.
Острый IМ – это некроз любой массы миокарда вследствие острой длительной ишемии. Острый IМ без подъема сегмента ST/без зубца Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови.
ГКС со стойкой элевацией SТ в большинстве случаев предшествует остром ИМ с зубцом Q, клиническими диагностическими критериями которого следует считать:
- затяжная (>20 мин) ангинозная боль в покое;
- наличие типичных изменений на ЭКГ (элевация сегмента SТ > 1 мм в стандартных отведениях и/или > 2 мм в прекардиальных отведениях с характерной динамикой, появление патологического зубца Q, блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла);
- повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (критерии верификации в спорных случаях).
Больных ГКС со стойкой элевацией SТ следует обязательно срочно госпитализировать в специализированное инфарктное (кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. В первые 24 часа пациенты подлежат проведению первичного коронарного вмешательства (ПКВ), как основной первичный метод реваскуляризации миокарда.
Диагностика глюкокортикостероидов без элевации сегмента ST базируется на клинической симптоматике, данных ЭКГ и определении биомаркеров.
Клиническая картина. Клинические проявления ГКС включают в себя классическую стенокардию и атипичные варианты. Типичный вариант течения характеризуется наличием ангинозной боли в покое продолжительностью от 20 мин и более, которая изменяется от сравнительно нетяжелой до невыносимой. Чаще боль давящая, реже жгучая, режущая. Локализация боли в области грудины, справа и слева от нее, по всей передней поверхности грудной клетки. Боль иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, межлопаточный и эпигастральный участок, иногда - в правую руку, лопатку, левую ногу.
К атипичным вариантам течения ГКС относят: сильную боль в эпигастрии; острые расстройства пищеварения (рвота, понос); боль в грудной клетке, напоминающая плевральную; нарастающая одышка.
ЭКГ-критерии. Для ГКС без элевации сегмента ST характерна горизонтальная депрессия сегмента ST и/или «коронарный» высокий отрицательный зубец Т. Возможно также отсутствие этих изменений ЭКГ. Регистрировать ЭКГ нужно повторно по меньшей мере через 3-6-9 и 24 часов после первого проявления и немедленно при повторении боли в груди или других симптомов.
Лабораторные конфигурации. Биохимическим критерием ГКС является повышение с последующим снижением в динамике уровня кардиоспецифических ферментов в плазме крови: креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК, тропонинов Т и И. Острый ИМ без элевации сегмента ST/без зубца Q отличается от нестабильной стенокардии некроза миокарда, поэтому в противоречивых случаях этот критерий является определяющим для диагностики.
При ОКС без элевации сегмента ST минимальное повышение уровня тропонинов происходит в течение 48-72 часов. При ИМ наблюдаются 2 пика его повышения: 1-й – через 2-3 часа от начала заболевания с максимумом через 8-10 часов; 2-е – начинается через 3 суток. Нормализация содержания тропонина I происходит через 10-14 суток. Чувствительность теста через 3 часа составляет 60%, через 10 часов – 100%; специфичность – 100 %.
Высокочувствительный Тропонин I (hs-cTnI) – это ранний чувствительный биомаркер инфаркта миокарда и независимый предиктор неблагоприятных событий у любых пациентов с симптомами ГКС и сердечной недостаточности. По рекомендации Европейского общества кардиологов определение hs-cTnI повышает точность в ранней диагностике инфаркта миокарда, так как может выявлять повреждение миокарда раньше, чем текущие cTn тесты (2018, 2020)*. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью высокая сывороточная концентрация hs-cTnI – это полезный прогностический предиктор, независимый ни от пониженной фракции выброса левого желудочка, ни от уровней BNP/NTproBNP, что свидетельствует о том, что повышенные концентрации hs-cTn 2021).
Алгоритм исключения ОКС без элевации и при помощи анализа высокочуствительного тропонина (hs-cTn). 2020 ESC
Преимущества hs-cTnI по сравнению со стандартными тропонинами:
- Нs-cTnI определяется в крови в первые часы с момента нарушения коронарного кровообращения с максимальной концентрацией через 3-6 часов, по сравнению со стандартным тропонином - который определяется через 3 часа, а максимальная концентрация составляет 12 часов.
- Возможность использования hs-cTnI тестов для двухчасового алгоритма диагностики ИМ.
- Позволяет выявить среди больных с ОКС еще большее количество ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ за счет уменьшения числа больных с нестабильной стенокардией, что в свою очередь приводит почти к двукратному снижению смертности больных ИМ без подъема сегмента ST.
- Повышает качество оказания помощи и степень удовлетворенности пациентов с лечением.
Преимущества исследования уч-cTn у ДІЛА:
С 2021 года выполняет исследования Access hs-TnI с помощью анализатора BECKMAN COULTER, который имеет преимущества:
Имеет коэффициент вариации (CV) ≤ 10 % на уровне 99-го процента верхнего референсного предела (URL).
- Определяет ранее недетектированные уровни кардиального тропонина, благодаря чему возможна более ранняя диагностика ишемии и повреждение миокарда.
- Помогает более точно определять повышение и (или) снижение уровня тропонина для улучшения диагностики ОИМ.
- Способствует снижению вероятности ошибочной диагностики и классификации пациента в отделении неотложной помощи.
- Позволяет получить абсолютные значения дельта, которые могут повысить клиническую специфичность и положительную прогностическую значимость теста hs-TnI, поэтому его можно использовать для ускоренной выписки пациента.
Показания к назначению:
Тропонин I высокочувствительный (hs-cTnI)
- Наличие симптомов, указывающих на ишемию миокарда, в т.ч. без отсутствия изменений ЭКГ.
- Диагностика ИМ у пациентов с ХПН, имеющих симптомы ишемии миокарда (независимо от тяжести поражения почек).
- Диагностика повреждения миокарда у пациентов, получающих химиотерапию.
- Пациенты с сердечной недостаточностью с сохраненной или с пониженной фракцией выброса с целью оценки риска смертности или госпитализации. Уровень тропонина, превышающий 99-ую процентиль, связан с высокой вероятностью неблагоприятного результата.
- Все пациенты с признаками острой сердечной недостаточности с целью исключения острого ИМ.
Тропонин (Тn)
- Диагностика, динамика и прогноз ИМ и нестабильной стенокардии.
- Дифференциальная диагностика и выбор тактики лечения больных с ОКС.
- Контроль воздействия химиотерапии на миокард.
Креатинкиназа МВ-фракция
- Диагностика ИМ.
- Контроль течения ИМ и оценка динамики процесса некротизации.
При установлении диагноза следует учитывать, что уровень сердечных тропонинов также повышается при: тяжелой застойной сердечной недостаточности; гипертоническом кризе; тахи- или брадиаритмиях; ТЕЛА, тяжелой легочной гипертензии; воспалительных заболеваниях, например миокардите; острых неврологических заболеваниях, в том числе инсульте или субарахноидальных кровоизлияниях; расслоении аорты, болезни аортального клапана или гипертрофической кардиомиопатии; закрытой травме сердца, кардиостимуляции электрошоком или эндомиокардиальной биопсии; гипотиреоз; амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия; токсичности лекарства, например, адриамицина, герцептина, 5-фторурацила, змеиных ядов; ожогах, обхватывающих > 30 % площади поверхности тела; рабдомиолизе; у критически больных пациентов, особенно при дыхательной недостаточности или сепсисе; уровни креатинина ˃ 221 мкмоль/мл.
Дополнительные анализы: ЗАК, ЗАС, АЛТ, миоглобин, калий, натрий, билирубин, креатинин с расчетом СКФ, билирубин, глюкоза крови, общий холестерин, холестерин высокой и низкой плотности, ТТГ.
Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет выявить при ишемии участки транзиторной гипокинезии или акинезии сегментов стенки ЛЖ, функция которых восстанавливается после нормализации кровотока.
Коронарная ангиография является важным способом диагностики. Этот метод применяют срочно с диагностической целью у пациентов с высоким риском для дифференциальной диагностики. Типичными ангиографическими признаками глюкокортикостероидов являются эксцентричное размещение повреждения, нечеткость его границ, дефекты заполнения, свидетельствующие о наличии внутрикоронарного тромба.
Дифференциальная диагностика. Некоторые сердечные и несердечные заболевания могут быть подобными ГКС без элевации сегмента ST, такие как:
- сердечные (миокардит, перикардит, кардиомиопатии, пороки сердца);
- легочные (ТЕЛА, пневмонии, плевриты, инфаркт легкого, пневмоторакс); − гематологические (серповидоклеточный криз, анемия);
- васкулярные (расслоение аорты, аневризма аорты, цереброваскулярные болезни);
- желудочно-кишечные (спазм или воспаление пищевода, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит);
- ортопедические/инфекционные (дископатии шейного отдела позвоночника, перелом ребер, травма мышц, опоясывающий герпес).
Перечень и объем обязательных медицинских услуг.
После установления диагноза кортикостероидов без элевации сегмента ST нужно пациента срочно госпитализировать в специализированное инфарктное отделение или блок интенсивной терапии, реанимационного отделения и как можно скорее начать антитромбоцитарную, антикоагулянтную и антиишемическую терапию.
На догоспитальном этапе к приезду специализированной бригады необходимо применить:
- ацетилсалициловую кислоту (разжевать) 150–325 мг;
- препараты нитроглицерина в виде таблеток и спрея под язык с интервалом до 5 минут (следует учесть, что употребление нитратов противопоказано при уровне артериального давления менее 90/60 мм рт. ст.).
На госпитальном этапе назначают следующие препараты:
- Ацетилсалициловую кислоту используют у всех пациентов без противопоказаний. Начальная погрузочная доза – 160-325 мг, которую необходимо разжевать. Поддерживающая доза – 75-100 мг в день длительно.
- Тикагрелор назначают в нагрузочной дозе 180 мг, затем 90 мг дважды в день независимо от проведения интервенционных вмешательств (при невозможности назначения тикагрелора назначают клопидогрел рекомендовано в нагрузочной дозе - 300 мг внутрь, ежедневная - 75 мг 2 в сутки).
- Низкомолекулярный гепарин – эноксапарин или фондапаринукс подкожно всем больным (до 8 суток, при сохранении признаков ишемии и более). В случае невозможности их применения – нефракционированный гепарин (внутривенно капельно в течение минимум 2 суток с последующим подкожным введением). После проведения чрескожного ПКВ и стентирования рутинное назначение антикоагулянтов не рекомендовано, кроме пациентов с другими показаниями к полнодозовой (механические клапаны, тромбообразование в ЛЖ, сопутствующая фибрилляция предсердий (ФП), отсутствие полной реваскуляризации) или профилактической (профилактика венозных терапии).
- Блокаторы бета-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности (бисопролол, метопролол).
- Статины показаны всем больным при отсутствии противопоказаний (предпочитать аторвастатин в дозах 40–80 мг/сут или розувастатин 20–40 мг/сут). Начало терапии как можно раньше желательно к реваскуляризации миокарда.
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) всем больным (эналаприл, престариум и др.), в случае их непереносимости - блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (валсартан, кандесартан и др.).
- Нитраты (нитросорбид, изосорбид мононитрат, изокет и др.) при наличии приступов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда, отека легких. В качестве альтернативы можно использовать сиднонимины (сиднофарм, молсидомин).
- Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразны при лечении больных с противопоказаниями к применению блокаторов бета-адренорецепторов и у больных с вариантной стенокардией (при отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропиридина длительного действия (амлодипин, нормадипин, леркамедипин) можно применять с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами бета-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия (нифедипин) противопоказаны.
Список и объем медицинских услуг дополнительного выбора:
- Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов адренорецепторов – ненаркотические и наркотические анальгетики.
- При повышении АД – антигипертензивная терапия.
- При рецидивах ишемии миокарда – немедленная реваскуляризация миокарда. Показания и выбор метода реваскуляризации определяется характером поражения коронарных артерий по данным КВГ.
Продолжительность лечения. Обязательно стационарное лечение продолжительностью 5–10 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений: нестабильной рефрактерной стенокардии, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и блокад. Критерии качества лечения: отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда, признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов и признаков острого повреждения сердца по лабораторным данным (МВ-КФК или тесты с тропонинами).
Источники:
- Неотложные состояния при сердечнососудистых заболеваниях: алгоритмы диагностики и лечения. Под ред. Член-корр. НАМН Украины проф О.М. Пархоменко, Киев, 2018, 112 С.
- Классификация и стандарты предоставления медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ассоциация кардиологов Украины, 2021
- 2020 ESC Руководства для управления жесткой коронации syndromes в пациентах состоящий без соответствующего ST-сегмента elevation
