Под инсулинорезистентностью (ИP) следует понимать недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови. В период полового созревания и во время беременности ИР является физиологическим явлением. В то же время в мире от 15,5% до 46,5% взрослых людей имеют инсулинорезистентность как патологию, приводящую к кардиометаболическим заболеваниям, инвалидизации и преждевременной смерти (Yun, Jae-Seung, and Seung-Hyun Ko. "Current trends in epidemiology "Кардиоvascular disease and cardiovascular risk management в типе 2 diabetes." Metabolism 123 (2021).
Около 92% лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в начале имеют ИР, которая может длиться 20-30 лет до развития развернутой клинической картины СД2 (Dobrescu, Ruxandra. "Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes") Acta Endocrinologica (Bucharest) 17. (2021)).
Однако своевременное влияние на ИP важно не только для предупреждения СД2 и метаболического синдрома, ведь ИP играет важную роль во многих нарушениях женской репродуктивной сферы.
Факторы риска и причины инсулинорезистентности
Большинство случаев ИP связаны непосредственно с малоподвижным образом жизни и так называемым западным типом питания, характеризующимся избытком простых углеводов и дефицитом пищевых волокон. Этим объясняется и значительная связь ИР с избыточным весом/ожирением и висцеральным ожирением, для которого характерна увеличенная окружность талии. Однако отсутствие лишнего веса не исключает возможность ИР. Раннее развитие ИР у лиц без классических факторов риска может являться следствием редких генетических синдромов, при которых имеет место дефект структуры инсулина или его рецепторов, а также других гормональных расстройств. Риск ИP повышается при наличии в семейном анамнезе СД2 и метаболического синдрома – это объясняется не только генетической предрасположенностью, но и эпигенетическими факторами и семейными привычками, условиями, в которых воспитывался человек.
Росту распространенности ИP способствуют также так называемые обесогенные вещества окружающей среды (Environmental obesogens) (Dobrescu, Ruxandra. "Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes" Acta Endocrinologica (Bucharest) 17.2 (2021)). Это созданные человеком химические соединения, широко используемые в промышленности и сельском хозяйстве, способные влиять на функцию жировых клеток и эндокринную регуляцию энергетического гомеостаза (3).
Значение инсулинорезистентности для женского здоровья
ИР сопровождается повышением уровня инсулина (гиперинсулинемией). Ожирение связано с повышенным риском развития некоторых видов рака, в частности, эндометрия и молочной железы. Есть доказательства, что гиперинсулинемия является специфическим фактором этого риска. (Heindel, Jerrold J., и Bruce Blumberg. "Экономические заболевание: механизмы и напряженности." Annual review of farmacology and toxicology 59 (201).
Инсулин не является канцерогеном, но может способствовать росту злокачественных очагов путем стимуляции клеточной пролиферации и снижения клеточного апоптоза. Эти эффекты опосредуются двумя путями:
- через сигнальные пути инсулинового рецептора;
- путем прямого взаимодействия с рецептором инсулиноподобного фактора роста-1 (Srinivasan, Mirra, et al. "A systematic review: Dos insulin resistance affect the risk and survival outcome of breast cancer in women?" Cureus 14.1 (2022)).
Ожирение и ИР оказывают влияние на функцию яичников. Существует связь между ожирением и снижением фертильности, невынашиванием беременности и осложненным ее течением: гестационным диабетом, преэклампсией, задержкой развития плода, преждевременными родами (Hernandez, Adrian V., et al. meta-analysis." European journal of cancer 51.18 (2015).
Гинекологической патологией, для которой ИP имеет особое значение, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
СПКЯ – история, вращающаяся вокруг инсулинорезистентности
СПКЯ по современным диагностическим критериям присутствует у 11-18% популяции. Это сложный нейроэндокринный синдром, влияющий не только на репродуктивную функцию женщины, но и на метаболизм, психическое здоровье и онкологические риски женщины на протяжении всей жизни.
Диагноз СПКЯ устанавливается при исключении других причин ановуляции и гиперандрогении при наличии по меньшей мере 2-х из 3-х критериев:
- олигоановуляция;
- гиперандрогения;
- поликистозный морфотип яичников.
.png)
Причины СПКЯ до конца не изучены, но доказано, что в основе патологии лежит нарушение работы генов, ответственных за фолликулогенез, работу гипоталамуса и гипофиза и реализацию эффектов инсулина.
Также доказано, что у женщин со СПКЯ значительно выше по сравнению с общей популяцией риски метаболического синдрома, стеатотической болезни печени (ранее неалкогольная жировая болезнь печени), СД2, дислипидемии и атеросклероза. Эти риски имеют значительную положительную корреляцию с избытком жировой ткани. Более 50% женщин с СПКЯ имеют ожирение и избыток висцерального жира, но метаболические риски актуальны и для женщин с СПКЯ с нормальным весом (7).
Почему же ИР так важна при СПКЯ?
Исследованиями последних лет доказано, что большинство женщин с СПКЯ имеют генетически детерминированные нарушения реализации эффектов инсулина в мышцах, жировой ткани и печени: по данным высокоточных методов оценки чувствительности к инсулину 70% женщин с СПКЯ без ожирения и 95% с ожирением имеют ИР. Гиперинсулинемия и ИР играют важную роль в нарушении созревания фолликулов, чрезмерном синтезе андрогенов яичниками и увеличении свободной фракции тестостерона за счет снижения синтеза печенью секс-стероидсвязывающего глобулина (7).
Высокие уровни андрогенов при СПКЯ усугубляют ИР из-за дисфункции жировой ткани, развития жировой инфильтрации печени, влияния на аппетит и пищевое поведение и т.д.
Таким образом, ИР и другие гормональные нарушения при СПКЯ тесно и сложно взаимосвязаны. Воздействие на ИР из-за модификации образа жизни (диета и физическая активность) и медикаментозно (препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину) не только снижает риски кардиометаболических осложнений в будущем, но и способствует восстановлению овуляции и снижению симптомов гиперандрогении.
Когда и как у женщины следует заподозрить инсулинорезистентность?
Специфических симптомов ИР немного. Одним из них является черный акантоз (acantosis nigricans) – темные бархатистые участки кожи в местах трения (аксилярные участки, пах, шея). Однако отсутствие черного акантоза не исключает наличия ИР.
ИР высоко вероятна у женщин с прогрессирующим избыточным весом, особенно в сочетании с аномальными маточными кровотечениями, субфертильностью и другими репродуктивными расстройствами, женщин в периоде менопаузального перехода.
По обновленным в 2023 году международным рекомендациям, основанным на доказательствах, при установлении диагноза СПКЯ у женщины независимо от массы тела должен быть оценен гликемический профиль, проведен скрининг на наличие нарушения толерантности к глюкозе. В дальнейшем эти показатели должны регулярно проверяться с частотой, зависящей от предыдущих результатов и динамики массы тела (Gautam, Divya, et al.).
С помощью каких обследований диагностируют инсулинорезистентность?
В клинической практике для диагностики ИР, нарушения толерантности к глюкозе, диабету и преддиабету используются исследования:
-
Комплекс №230 "Индекс HOMA (глюкоза (венозная кровь) х Инсулин /22,5)"
-
Глюкозотолерантный тест с 75г глюкозы, плазма венозной крови
Сочетание этих тестов позволяет диагностировать IP в сложных случаях.
Индекс НОМА также входит в комплекс №406 "Оценка синдрома поликистозных яичников", позволяющий провести всестороннее обследование женщины при подозрении на СПКЯ, и в шаблон Мониторинг метаболических рисков при СПКЯ (в личном кабинете врача).
Источники информации:
1) Yun, Jae-Seung, и Seung-Hyun Ko. "Достопримечательности в эпидемиологии кардиоvascular disease and cardiovascular risk management в типе 2 diabetes." Metabolism 123 (2021)
2) Dobrescu, Ruxandra. "Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes." Acta Endocrinologica (Bucharest) 17.2 (2021)
3) Heindel, Jerrold J., и Bruce Blumberg. "Environmental obesogens: mechanisms and controversies." Annual review of pharmacology and toxicology 59 (201
4) Srinivasan, Mirra, et al. "A systematic review: Does insulin resistention affect the risk and survival outcome of breast cancer in women?" Cureus 14.1 (2022)
5) Hernandez, Adrian V., et al. "Иссулин респирация и эндометрия риска риска: systematic review and meta-analysis." European journal of cancer 51.18 (2015)
6) Gautam, Divya, et al. "Опасности для терпимости: ФИГО литературный отзыв." International Journal of Gynecology & Obstetrics 160 (2023)
7) Teede, Helena J., et al. "Рекомендации из 2023 года International evidence-based guideline for assessment and management of polycystic ovary syndrome." European journal of endocrinology 189.2 (2023)
