Функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника: разные заболевания или нет?

Функциональные желудочно-кишечные расстройства – это распространенные хронические заболевания, ежедневно поражающие миллионы взрослых. Они характеризуются разнообразными рецидивирующими симптомами, такими как:

• абдоминальная боль или дискомфорт;
• вздутие живота;
• тошнота;
• рвота;
• раннее насыщение;
• запор или диарея.
   

Эти проявления указывают на дисфункцию желудочно-кишечного тракта несмотря на то, что органическая причина появления симптомов не выявлена во время диагностических исследований.

Как известно, история разработки критериев для диагностики функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) берет свое начало в Риме более 30 лет назад. Ее основал профессор гастроэнтерологии Альдо Торсоли в Римском университете, когда занимался созданием рабочих групп для международных совещаний по гастроэнтерологии. Приглашенные со всего мира эксперты работали на основе консенсуса и искали ответы на сложные клинические вопросы, на которые нельзя ответить с помощью научных доказательств.

С течением времени и с каждой публикацией новой статьи определение функциональных расстройств ЖКТ изменялось от отсутствия органического заболевания до психического расстройства из-за стресса и расстройства моторики.

В Римских критериях IV за 2016 год определение функциональных расстройств ЖКТ было обновлено и согласовано и выглядит сегодня следующим образом:

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта являются расстройствами взаимодействия между кишечником и головным мозгом [Drossman, 2016]. Эта группа заболеваний, классифицированных по желудочно-кишечным симптомам, связана с любой комбинацией следующих функций: моторика, нарушение висцеральной гиперчувствительности, измененная слизистая и иммунные функции, изменение кишечной микробиоты и измененная работа центральной нервной системы (ЦНС).

По мнению экспертов, это определение наиболее соответствует современному пониманию нескольких патофизиологических процессов, отдельно или вместе определяющих особенности симптомов, характеризующих Римскую классификацию расстройств.

Обновленные Римские критерии IV были разработаны для облегчения установления диагноза отдельных функциональных желудочно-кишечных расстройств на основе как наличия характерных симптомов, так и отсутствия признаков «тревоги», а также на объективных результатах стандартных диагностических тестов и исследований.

Итак, пора ответить, являются ли СПК и диспепсия просто разными проявлениями одного расстройства? Или они действительно представляют собой разные клинические патологии?

Выяснение этого вопроса важно, поскольку это может улучшить возможность более эффективно диагностировать и лечить эти распространенные состояния.

Сейчас эти два функциональных расстройства считаются совершенно разными сущностями.

Пациенты с ФД и СПК как правило схожи между собой хроническим волнообразным течением заболевания, с усилением симптомов под влиянием психосоциальных, стрессовых факторов.

Отсутствие неинвазивных, дешевых, легкодоступных биомаркеров для диагностики ФД и/или СПК не придает уверенности врачам в клиническом подходе к этим состояниям, несмотря на значительные достижения в понимании их патофизиологии и улучшение лечения за последние десятилетия. Многие врачи при отсутствии предупредительных признаков (или «красных флажков») испытывают трудности с установлением диагноза.

По оценкам экспертов, 40% всех посещений гастроэнтерологической клиники приходится на функциональные расстройства ЖКТ, а проведенные опросы врачей общего профиля и гастроэнтерологов показали, что почти треть пациентов имеет симптомы синдрома раздраженного кишечника (СПК). 

СПК – это функциональное заболевание кишечника, при котором боли в животе и дискомфорт связаны с дефекацией или изменением консистенции стула и характерным нарушением дефекации. СПК страдает 11,2% населения мира, причем 2/3 пациентов не обращаются за медицинской помощью. Чаще болеют женщины 20-40 лет. 

У больного с синдромом раздраженного кишечника наблюдается повышенная чувствительность желудочно-кишечного тракта к различным раздражителям, особенно механическим. Например, больные испытывают вздутие живота при малом количестве газов в кишечнике или ощущение иска к дефекации при незначительном наполнении прямой кишки калом.

У более чем 50% пациентов с синдромом раздраженного кишечника, обращающихся к врачу, наблюдаются нарушения психоэмоциональной сферы, чаще всего тревога и депрессия. Они отрицательно влияют на выраженность симптомов, среди которых наибольшее значение имеет боль в животе, ощущаемая при незначительно выраженных кишечных расстройствах. Стресс может усугублять боль и нарушать перистальтику.

Диагностика СПК основывается на выявлении основной симптоматики дно с Римскими критериями IV:

• Периодическая абдоминальная боль, впервые возникшая ≥6 мес. назад с частотой ≥1 эпизода в неделю за последние 3 мес., которая ассоциируется с ≥2 критериями:
• связь с актом дефекации;
• связь с изменением частоты стула (диарея или запора);
• связь с изменением формы (вида) стула.
   

У большинства больных симптомы постоянно рецидивируют, но заболевание имеет легкое течение и никогда не приводит к кахексии или другим серьезным последствиям. Следует помнить о симптомах «красных флажков», указывающих на органическую патологию:

• лихорадка;
• уменьшение массы тела;
• кровь в кале;
• анемия;
• отклонения при объективном обследовании;
• рак или воспалительные заболевания кишечника в семейном анамнезе.
   

Диспепсия часто встречается в медицинской практике.

По меньшей мере 40% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам с функциональным расстройством кишечника, имеют значительное совпадение симптомов СПК и ФД (функциональной диспепсии). Поскольку функция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта регулярно влияет на функцию нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (то есть желудочно-кишечный рефлекс), а функция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта регулярно влияет на функцию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта), неудивительно, что эти две патологии тесно связаны. Популяционные исследования в Соединенных Штатах и Европе показали, что от 20% до 25% взрослых страдают диспепсическими симптомами. Цифры подобны тем, что сообщаются при СПК. Также, пациенты с диспепсией обычно не обращаются за профессиональной медицинской помощью, как и многие пациенты с симптомами СПК. Оба состояния могут иметь общие патофизиологические нарушения.

Диспепсия означает появление надоедливой эпигастральной боли, возникающей в течение ≥1 месяца. Согласно Римским критериям IV (2016) под функциональной диспепсией понимают чувство переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, боль и чувство жжения в эпигастрии при отсутствии органической патологии.

Соответствие критериям считается, если ≥3 мес. (с дебютом симптомов ≥6 мес. назад) наблюдается ≥1 из симптомов, перечисленных в определении.

В то же время симптомы должны оказывать значительное влияние на обычную активность. Симптомы не проходят после дефекации и не ассоциируются с изменением частоты стула или вида кала (признаки синдрома раздраженного кишечника). Больному ставится диагноз по жалобам и результатам объективного обследования, после чего назначается лечение на 1 месяц, по результатам которого разрабатывается дальнейшая тактика ведения пациента. В Римском консенсусе IV различают 2 категории функциональной диспепсии:

• постпрандиальный дистресс-синдром;
• синдром эпигастральной боли.
   

Важно также помнить о симптомах «красных флажков»: снижение массы тела без намерения похудеть, боль в животе, нарушающая сон, желтуха, желудочно-кишечное кровотечение, гипохромная анемия, дисфагия, рецидивирующая рвота, опухоль в эпигастрии.

Если у пациента с СПК и диспепсией определяется наличие одного или нескольких симптомов «красных флажков» - функциональный характер желудочно-кишечных расстройств является сомнительным и свидетельствует о наличии органической природы нарушений.

Как обсуждалось, СПК и ФД очень похожи. Похоже, существует генетическая предрасположенность к обоим расстройствам, и предыдущая инфекция, воспаление, стресс и история жестокого обращения играют решающую роль в развитии и появлении этих хронических расстройств. Стресс вызывает дисфункцию желудочно-кишечного тракта у здоровых людей, ускоряя транзит через толстую кишку, но уменьшая опорожнение желудка.

У пациентов аномальная реакция, развивающаяся в результате поражения желудочно-кишечной нервной системы, может проявляться:

• преимущественно симптомами верхних отделов желудочно-кишечного тракта (переполнение в эпигастральном участке и дискомфорт, вздутие живота, тошнота);
• преимущественно симптомами нижних отделов желудочно-кишечного тракта (боль в животе и нарушение дефекации).
   

Существуют доказательства того, что перенесенное ранее инфекционное заболевание (гастроэнтерит) может вызвать у пациента развитие СПК, и вероятно, что подобный процесс происходит у пациентов с ФД. Воздействие бактериальной или вирусной инфекции с сопутствующим воспалением может изменить функцию энтеральной нервной системы. Подобно пациентам с СПК, лица с ФД имеют более высокий уровень психиатрических сопутствующих заболеваний, таких как депрессия и тревога.

Большинство пациентов с СПК и диспепсией указывают на диету как фактор обострения хронических симптомов. Диета с высоким содержанием жиров может вызвать диспепсические симптомы у некоторых пациентов, тогда как исключение из диеты жиров может минимизировать развитие симптомов.

Функциональные желудочно-кишечные расстройства часто накладываются друг на друга и другие патологии ЖКТ. Пациенты с перекрывающими расстройствами испытывают более частые и неприятные симптомы, чаще обращаются к врачам. Симптомы оказывают большее влияние на работу и учебную деятельность.

Поскольку СПК и ФД не имеют специфических диагностических тестов, а симптомы могут маскировать другие заболевания ЖКТ, необходимо исключить их, используя необходимый минимум обследований. Подробнее об этих патологиях и их дифференциальной диагностике можно узнать из источников:

• СПК 
• Диспепсия
   

Подводя итог, можно сказать, что ФД и СПК являются хроническими заболеваниями у большинства пациентов. На данный момент нет доказательств, подтверждающих длительное и расширенное диагностическое тестирование в обоих случаях уже после установления первичного диагноза.

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта трудно поддаются лечению, поскольку неизвестна единая этиология этих расстройств, и поэтому лечение направлено на контроль симптомов. Основной целью терапии является облегчение боли и дискомфорта в животе пациента. Вторичными целями является уменьшение запоров, вздутие живота, диареи и неотложных позывов у пациентов с СПК, а также уменьшение вздутия живота и наполнение верхней части живота у пациентов с диспепсией.

Лечение пациентов с СПК и ФД может быть сложным и разочаровывающим процессом для клиницистов. Полезной считается психотерапия.

Источники литературы:

1. https://empendium.com/ru/chapter/B27.I.1.12. Диспепсия
2. https://empendium.com/ru/chapter/B27.II.4.14. Синдром раздраженного кишечника
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681633/ Синдром раздраженного кишечника и функциональная диспепсия: разные заболевания или одно заболевание с разными проявлениями?
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4130979/ Функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника, это разные образования и имеет ли это значение
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4924424/ Симптомное бремя и консультационное поведение у пациентов с перекрывающими функциональными расстройствами в популяции США
6. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/769 Оценка диспепсии
7. https://karger.com/ddi/article/35/Suppl.%201/14/94777/Functional-Dyspepsia-and-Irritable-Bowel-Syndrome Функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника: за пределами Рима IV
8. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2023/0700/poems-dyspepsia.html Рекомендации Британского общества гастроэнтерологии по оценке и лечению диспепсии 2023
9. https://gut.bmj.com/content/70/7/1214 Рекомендации Британского общества гастроэнтерологии по лечению синдрома раздраженного кишечника 2021
10. https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ IV Римские критерии
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5383110/ Что нового в Риме IV
12. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Functional gastrointestinal disorders: child/adolescent.
13. Gastroenterology. 2016; 150:1456-1468.
14. Jones MP, Dilley JB, Drossman D, et al. Brain-gut connections в functional GI disorders: anatomic and physiologic relationships. Neurogastroenterol Motil 2006;18:91–103.
15. Kellow JE, Delvaux M, Azpiroz F, et al. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motilitysensation. Gut 1999;45:II17–II24.
16. Mayer EA, Gebhart GF. Основные и клинические аспекты висцеральной hyperalgesia. Gastroenterology 1994; 107: 271-293.
17. Mayer EA, Labus JS, Tillisch K, et al. Towards a systems view of IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12:592-605.
18. Mayer EA, Savidge T, Shulman RJ. Brain-gut microbiome interactions and functional bowel disorders. Gastroenterology 2014;146:1500–1512.
19. Milholland AV, Wheeler SG, Heieck JJ. Медицинское Assessment by в Delphi группе заключения технического. N Engl J Med.1973; 298:1272–1275.
20. Охман L, Simren M. Патогенезиса IBS: роль inflamation, immunity and neuroimmune interactions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7:163–173.
21. Piche T. Tight junctions and IBS–the link между epithelial permeability, low-grade inflammation, and symptom generation? Neurogastroenterol Motil 2014; 26:296–302.
22. Пиграу М, Родино-Янейро БК, Кассадо-Бедмар М, et al. Вдохновленная сила пожара и стремления к modulate braingutmicrobiota axis and intestinal bar rier homeosta