Новое Европейское руководство по ведению инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis: современные подходы к диагностике и лечению
15.05.2025
В марте 2025 года Международный союз по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем (IUSTI), опубликовал обновленное Европейское руководство по ведению инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis 1. Предлагаем вашему вниманию обзор ключевых положений этого документа для оптимизации диагностики и лечения хламидийной инфекции в вашей клинической практике.
Этиология и патогенез
C. trachomatis является одной из самых распространенных ИППП в мире. Как облигатный внутриклеточный микроорганизм, она представлена тремя биоварами (разновидностями с разной биологической активностью), которые делятся на 15 сероваров (разновидности по антигенной структуре).
Адаптировано из Chlamydia trachomatis: Клеточная биология, иммунология и вакцинация, Sam M. Murray, Paul F. McKay, Vaccine, 202121
Критическими особенностями хламидийной инфекции являются:
- Высокая частота асимптомного течения
- Разнообразие экстрагенитальных локализаций
- Серьезные репродуктивные последствия при отсутствии лечения
Особенности клинического течения
Бессимптомное течение
- У женщин: наблюдается в 70-95% случаев
- У мужчин: встречается в 25-100% случаев
- У многих женщин без лечения происходит спонтанная элиминация C. trachomatis: примерно в 45-54% случаев в течение 1 года; в 82% за 2 года; и у 94% через 4 года.
Однако длительная бессимптомная инфекция может приводить к восходящему распространению с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и их осложнений.
| Клинические проявления хламидиоза у женщин | Симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии ВЗОМТ |
|
|
| Клинические проявления хламидиоза у мужчин | |
|
Осложнения хламидийной инфекции
| У женщин | У мужчин |
|
|
| Экстрагенитальные локализации хламидийной инфекции | |
| Глазные формы Инфекции C. trachomatis могут вызвать конъюнктивит у взрослых и даже слепоту.* |
Ректальные инфекции В основном бессимптомные, однако могут проявляться выделениями из прямой кишки и дискомфортом.** |
| Фарингеальные поражения Не всегда связаны с оральным сексом. Симптомы могут отсутствовать или неспецифическими, как легкая боль в горле. |
Венерическая лимфогранулема В трети случаев протекает бессимптомно, в остальных случаях поражает регионарные лимфатические узлы. |
*При подтверждении хламидийного конъюнктивита необходимо проводить обследование на наличие аногенитальной и фарингеальной C. trachomatis-инфекции.
**Важно: у 70% женщин с урогенитальной инфекцией также обнаруживается ректальная, что может вызвать автоинокуляцию и повторное инфицирование гениталий.
Передача от матери к ребенку
Передача C. trachomatis от матери к ребенку происходит в 50-75% случаев и ассоциируется с:
- Преждевременным разрывом плодных оболочек
- Преждевременными родами
- Хориоамнионитом
- Мертворождением
- Низкой массой тела при рождении
- Врожденной инфекцией
- Неонатальной смертностью
- Конъюнктивитом у младенцев (30-50%)
- Пневмонией у младенцев (10-20%)
Лабораторная диагностика C. trachomatis
Показания к тестированию
| Симптоматические пациенты | Асимптомные пациенты | |
|
|
|
Рекомендуемые диагностические методы
Руководство IUSTI определяет методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) как наиболее чувствительные, специфические и быстрые методы для выявления специфических ДНК или РНК C. trachomatis.
Альтернативные методы, такие как культуральное выделение или прямая иммунофлюоресценция, следует использовать только в случае недоступности или высокой стоимости МАНК.
Хотя минимальный интервал между инфицированием и положительным результатом теста точно не установлен, клинический опыт показывает, что МАНК могут выявить инфекцию уже через 1-3 дня после незащищенного полового акта. Пациентов следует тестировать при первом обращении, но при подозрении на недавнее инфицирование (до 2 недель) тест следует повторить через 14 дней.
Преимущества МАНК-тестов:
- Выявление инфекции возможно уже через 1-3 дня после незащищенного полового акта
- Высокая чувствительность и специфичность
- Метод выбора для экстрагенитальных образцов
Важные технические аспекты МАНК-тестов:
- Должны включать по меньшей мере две мишени (хромосомные и плазмидные) во избежание ложноотрицательных результатов
- Способны выявлять все известные варианты C. trachomatis, включая штаммы без плазмид (как «Шведский вариант» C. trachomatis)
- Обеспечивают стабильную эпидемиологическую чувствительность
Большинство штаммов C. trachomatis содержат криптическую плазмиду, которая играет роль в патогенности, однако иногда встречаются варианты без плазмиды. «Шведский вариант» C. trachomatis, обнаруженный в 2006 году, в результате мутации потерял участок криптической плазмиды, которая в то время использовалась как мишень в ПЦР-тестах. Это привело к большому количеству ложноотрицательных результатов. Оптимальным решением является применение мульти-мишенных ПЦР-тестов, которые также ориентируются на хромосомные гены C. trachomatis.3,4
Серологическое тестирование не рекомендовано для диагностики острых аногенитальных инфекций, но может быть полезным в диагностике инвазивных форм инфекции (венерическая лимфогранулема, неонатальная пневмония - определение IgM), а также при бесплодии или восходящих инфекциях.
Ведение пациентов с хламидийной инфекцией
Комплексный подход
Пациенты с положительным тестом на C. trachomatis должны быть протестированы на другие ИППП, включая гонорею, ВИЧ и сифилис.
Лечение партнеров
- Обязательное тестирование и лечение партнеров
- Для мужчин с уретральными симптомами: сообщение всех сексуальных партнеров, начиная с момента появления симптомов и за 4 недели до них
- Для всех других случаев: сообщение всех партнеров за последние 6 месяцев или последнего партнера, если контакт был раньше этого периода
Лечение хламидийной инфекции
Показания к лечению
- Обнаружение C. trachomatis в клиническом или скрининговом образце
- Лечение сексуальных партнеров, если инфекцию C. trachomatis у партнера подтверждено с помощью МАНК
- Из эпидемиологических соображений - матери новорожденного с подтвержденной инфекцией
- После сексуального насилия при высоком риске инфицирования
- При гнойных выделениях из уретры у мужчин, мукопуролентном цервиците у женщин или гнойных аноректальных выделениях у мужчин, имеющих секс с мужчинами, или у женщин - при отсутствии возможности немедленной диагностики, после забора образцов для лабораторного исследования. В таких случаях, в зависимости от уровня заболеваемости гонореей в регионе, следует рассмотреть эмпирическое комбинированное лечение хламидиоза и гонореи.
После установления диагноза лечение необходимо начать как можно быстрее, это предупредит развитие ЗЗОМТ, инфицирование половых партнеров, а у беременных пациенток предупредит интранатальную трансмиссию ребенку
Рекомендуемые пероральные режимы лечения
| Урогенитальный, ректальный и фарингеальный хламидиоз | Урогенитальный хламидиоз во время беременности и лактации | Хламидийный конъюнктивит |
| Первая линия | ||
| Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки – 7 дней* | Азитромицин 1 г | Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки – 7 дней* |
| Вторая линия | ||
| Азитромицин 1 г | Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки – 7 дней или Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки - 7 дней |
Азитромицин 1 г |
| Третья линия | ||
| Эритромицин 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней или Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки – 7 дней** или Офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки – 7 дней** |
Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки – 7 дней*** | |
*Противопоказано во II и III триместрах беременности
** Противопоказано во время беременности
***Только для применения в I триместре, если другие антибактериальные средства противопоказаны или неэффективны
Наблюдение и контрольное тестирование
Рекомендации по сексуальному поведению
Пациентам и их партнерам следует воздержаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения лечения и элиминации симптомов.
Контрольное тестирование
Рутинное контрольное тестирование после лечения не рекомендуется пациентам, получившим первую линию терапии (доксициклин).
Контрольное тестирование (не ранее чем через 4 недели после лечения) необходимо в случаях:
- Беременности
- Осложненных инфекций
- Персистенции симптомов
- Применение альтернативных схем лечения
- Нарушения режима терапии
- Подозрения на повторное инфицирование от нелеченого партнера
Повторное тестирование рекомендовано в период 3-12 месяцев после лечения и является обязательным для женщин в возрасте до 25 лет.
Диагностика Chlamydia trachomatis в лаборатории ДІЛА
Высокоточная ПЦР-диагностика с высокой точностью
Хламидиоз, Chlamydia trachomatis, ДНК методом REAL TIME ПЦР - качественно полностью соответствует требованиям Руководства IUSTI к МАНК-тестам:
- Высокая точность: специфичность 99,21% и чувствительность 100%
- Две мишени детекции: обнаруживает как хромосомные гены (ген 16S рРНК), так и рРНК криптических плазмид
- Выявление всех вариантов: способность выявлять штаммы без плазмид, включая шведский вариант
- Минимизация ложноотрицательных результатов: благодаря мультитаргетному подходу
- Комплексные исследования для полноценной диагностики
Для комплексного подхода к диагностике ИППП лаборатория ДІЛА предлагает:
Скрининг 4 ИППП - полуколичественный.
Позволяет выявить наиболее значимые ИППП:
- Trichomonas vaginalis
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalium
- Neisseria gonorhoea
Учитывая возможность ко-инфекции, комплексное тестирование будет способствовать не только выявлению, но и подбору оптимального лечения.
Комплекс №168 «Партнерская забота (расширенный)»;
Включает:
- Скрининг 4 ИППП - полуколичественный.
- Сифилис, Treponema pallidum, антитела общие - скрининг (с иммуноблотом для сомнительных/положительных)
- Гепатит В, HbsAg
- Гепатит С, Anti-HCV антитела, скрининг (с иммуноблотом для сомнительных/положительных)
Регулярное тестирование не только на ИППП, но и на сифилис и гепатиты В и С у лиц моложе 25 лет и тех, и после смены полового партнера (Руководство указывает, что >1 партнера в год повышает риск инфицирования ИППП) будет способствовать своевременному выявлению и лечению во избежание осложнений в будущем.
Вывод
Своевременная диагностика и лечение хламидийной инфекции имеют решающее значение для предотвращения серьезных осложнений. Согласно новому Европейскому руководству IUSTI, высокоточная МАНК-диагностика является золотым стандартом выявления C. trachomatis.
Лаборатория ДІЛА предлагает комплексный подход к диагностике ИППП, что соответствует новейшим международным рекомендациям и обеспечивает точные результаты для оптимального ведения пациентов.
Использованные источники:
- White JA, Dukers-Muijrers NHTM, Hoebe CJPA, Kenyon CR, Ross JDC, Unemo M. 2025 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS. 2025;0(0):1-16.
- Murray SM, McKay PF. Chlamydia trachomatis: Cell biology, immunology and vaccination. Vaccine. 2021 May 21;39(22):2965-2975. doi: 10.1016/j.vaccine.2021.03.043. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33771390.
- Ripa T., Nilsson P.A. (2007). A variant of Chlamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid: implications for use of PCR diagnostic tests. Eurosurveillance, 12(6):E3-4.
- Jurstrand M. et al. (2013). Typing of Chlamydia trachomatis strains detected in Sweden. Journal of Clinical Microbiology, 51(5), 1608-1615.
© ДІЛА 1998 - 2025 Все права защищены.