Аллергическая астма и война: актуальные аспекты

Прошло 3 месяца войны в Украине, которые изменили жизнь всех украинцев — от самого старшего до новорожденного. Наиболее уязвимой категорией в это время остаются люди, имеющие разные хронические заболевания. Сложности с медикаментами, доступ к медицинской помощи, в том числе и неотложной, постоянный стресс. Это только доля проблем.

Информирование об особенностях течения, диагностики и лечения наиболее распространенных неинфекционных хронических болезней —  это шаг к оказанию скорой и эффективной помощи, обеспечению качества жизни людей, несущих тяжесть хронического больного.

Астма — заболевание, поражающее детей и взрослых.

 Если симптомы начинаются в детском возрасте, обычно заболевание имеет тяжелое течение и связано с аллергией. По данным ВОЗ астмой болеют 262 миллиона людей в мире, она также является причиной 461 тыс. смертей.

Аллергия и астма часто возникают вместе. Реакции иммунной гиперчувствительности являются важным звеном сложного механизма развития астмы. Те же вещества, которые вызывают симптомы сенной лихорадки (аллергического ринита) и конъюнктивита (пыльца растений, пылевые клещи и шерсть домашних животных) также могут вызвать признаки и симптомы астмы. У некоторых людей причиной развития симптомов астмы могут стать даже пищевые аллергены.

Вариант астмы, где основной причиной развития заболевания выступают аллергены, называется аллергическим.

Согласно имеющимся данным среди различных вариантов (фенотипов) астмы аллергический занимает первое место. Но есть также многие другие причины развития астмы.

Причины астмы:

• Много разных факторов связывают с повышенным риском развития астмы, хотя часто трудно найти единственную прямую причину;
• Астма более вероятна, если другие члены семьи также болеют астмой — особенно близкие родственники, например, родители, брат или сестра;
• Астма чаще встречается у людей, имеющих другие аллергические заболевания, такие как экзема и ринит (сенная лихорадка);
• Урбанизация связана с увеличением распространенности астмы, вероятно, из-за нескольких факторов образа жизни;
• События в раннем возрасте влияют на развивающиеся легкие и могут повысить риск астмы. К ним относятся низкий вес при рождении, недоношенность, влияние табачного дыма и других источников загрязнения воздуха, а также вирусные респираторные инфекции;
• Считается также, что влияние ряда экологических аллергенов и раздражителей повышает риск астмы, включая загрязнение воздуха в помещениях и на улице, клещей домашней пыли, плесени и профессиональное воздействие химических веществ, испарений или пыли;
• Дети и взрослые с избыточным весом или ожирением подвергаются большему риску развития астмы.
   

Патофизиология аллергической астмы:

Астма – это воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого участвуют клетки и медиаторы воспаления. Несмотря на эпизодический характер симптомов, воспаление при астме персистирует постоянно, сопровождает при всех клинических формах астмы и во всех возрастных категориях больных. Под влиянием аллергенов (пыльцевых, бытовых, животных и др.) происходит синтез специфических защитных белков IgE, запускающих патологическое воспаление. В его развитии также принимают участие тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, дендритические клетки, макрофаги и нейтрофилы. С их помощью синтезируются медиаторы воспаления — хемокины, лейкотриены, цитокины, гистамин, оксид азота, простагландин D2. В продукции медиаторов воспаления принимают участие и клетки дыхательных путей — эпителиальные клетки, гладкие мышцы, фибробласты, миофибробласты, эндотелий и нервные волокна. Воспаление нарушает структуру дыхательных путей, которая определяется как ремоделирование дыхательных путей. Это процессы субэпителиального фиброза, гиперплазии и гипертрофии гладких мышц, пролиферация кровеносных сосудов (рис.1), увеличение количества бокалов клеток, увеличение размеров подслизистых желез.

Сосудистые эффекты при астме:

Аллергическое воспаление имеет несколько сосудистых эффектов, включая вазодилатацию, экссудацию плазмы из посткапиллярных венул и образование новых сосудов (ангиогенез). NO: оксид азота; CGRP: пептид, связанный с геном кальцитонина; PGE2: простагландин E2; PAF: фактор активации тромбоцитов; VEGF: сосудисто-эндотелиальный фактор роста; TNF-α: фактор некроза опухоли-альфа.

Ведущий патофизиологический механизм при астме — вариабельное сужение просвета дыхательных путей (бронхиальная обструкция) под влиянием факторов, не вызывающих этого у здоровых людей.

Он включает в себя:

• сокращение гладких мышц бронхов,
• отек слизистой,
• утолщение стенки бронхов,
• гиперсекрецию слизи.
   

Гиперреактивность бронхов и выраженность воспалительного процесса могут снижаться под влиянием терапии.

Клиника астмы состоит из симптомов:

• эпизодической одышки с затруднением при выдохе;
• кашель, больше ночью и при физической нагрузке;
• эпизодические свистящие хрипы в легких;
• повторная скованность грудной клетки.
   

Проявления симптомов в большинстве своем усиливаются ночью и в утреннее время и пробуждают больного.

Триггеры — это факторы, способствующие развитию как самого заболевания, так и его обострения:

• контакт с аллергеном;
• физическая нагрузка;
• вирусная инфекция;
• холодный воздух;
• полютанты;
• табачный дым (активное и пассивное курение);
• метеорологические факторы;
• психоэмоциональный стресс.
   

Учитывая чрезвычайное положение страны, следует помнить, что химическое оружие также может вызвать как симптомы астмы, так и спровоцировать, в будущем, развитие заболевания.

Как установить диагноз аллергической астмы

Обычно базируется на наличии характерных симптомов со стороны дыхательных путей, определенных анамнестических, физикальных, лабораторных проявлений в отсутствие альтернативного объяснения. В связи с тем, что симптомы астмы варьируют, результаты физического обследования органов дыхания могут не выявить отклонений от нормы.

Объективными признаками тяжести обострения бронхиальной астмы являются:

• выраженность тахипной и тахикардии;
• характер языка (способность говорить предложениями, фразами или отдельными словами);
• активность пациента;
• вынужденное положение/положение в постели (не может принять горизонтальное положение);
• уровень сатурации (насыщение гемоглобина кислородом) при дыхании воздухом – легкий приступ – выше 95%, средне тяжелый – 91-95%, тяжелый – менее 90%.
   

Наиболее часто аускультативным симптомом астмы являются свистящие хрипы, выраженность которых увеличивается при форсированном выдохе.

Для установления окончательного диагноза необходимо проведение оценки атопического статуса пациента:

• изучение аллергологического анамнеза,
• определение общего IgE,
• определение специфических IgE к экстрактам и компонентам (молекул) аллергенов с помощью специфической аллергодиагностики in vitro, начиная со скринингов и заканчивая компонентной диагностикой,
• также специфические IgE можно определять по результатам кожных прик-тестов и провокационных проб (ограниченные возможности в условиях войны).

У детей до 5 лет есть особенности диагностики аллергической астмы. Необходимо использовать астма-индекс.

Для детей старше 5-ти лет и взрослых основным критерием диагноза является функциональное исследование дыхания (ФВД)

Исследование ФЗД с определением возвратности (обратность бронхиальной обструкции — быстрое (в течение минут) повышение уровня ОФВ1 (≥ 12 % и ≥ 200 мл) или ПОШ вид (≥ 20 % или ≥ 60 л/мин) по результатам фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия (КДБА) (200–400 мкг).

Астму и аллергию лечат по-разному?

Цель лечения больных БА – достижение и поддержание контроля клинических проявлений заболевания в течение длительного времени. Оценка контроля должна включать разные показатели.

Уровни контроля астмы:

Существует несколько методов лечения, которые помогают как при аллергии (аллергический ринит и т.п.), так и при астме:

• Модификаторы лейкотриенов. Этот тип лекарства может облегчить как аллергический ринит, так и симптомы астмы. Препарат помогает контролировать химические вещества иммунной системы, выделяемые при аллергической реакции. Монтелукаст является модификатором лейкотриен, который может лечить как астму, так и аллергический ринит.
• Прививка от аллергии (аллерген-иммунотерапия). Прививки от аллергии могут помочь лечить астму, постепенно уменьшая реакцию иммунной системы на определенные триггеры аллергии. Иммунотерапия предполагает регулярные инъекции/прием через рот небольшого количества аллергенов, вызывающих ваши симптомы. Иммунная система со временем производит толерантность к аллергенам, и аллергические реакции уменьшаются. В свою очередь, симптомы астмы также уменьшаются.
• Терапия антииммуноглобулином Е (IgE). При аллергии иммунная система ошибочно определяет конкретное вещество как нечто вредное и выделяет антитела, известные как IgE, против виновного аллергена. Омализумаб (Xolair) влияет на IgE в организме и помогает предотвратить аллергическую реакцию, вызывающую симптомы астмы. Это лечение используется для более тяжелых форм аллергической астмы, но оно также может помочь при аллергическом рините.
   

Но основными в лечении аллергической астмы остаются ингаляционные кортикостероиды.

Установленные сравнительные добовые дозы ингалационных глюклокортикостероидов:

​Кто в группе риска заболеть аллергической астмой?

• Аллергия в семейном анамнезе является главным фактором риска развития аллергической астмы.
• Поллиноз или другие аллергии, также повышается риск заболеть астмой.
• Всегда ли астма связана с аллергией?
   

 У некоторых людей астму могут спровоцировать:

• физические нагрузки,
• инфекции,
• холодный воздух,
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или стресс,
• неизвестные причины.
   

Большинство людей имеют несколько разных триггеров астмы.