Генетика. Целіакія (HLA DQ2/DQ8)

Діагностичний напрямок

Ентеропатії

Загальна характеристика

Целіакія (глютенова ентеропатія) — це хронічне системне аутоімунне мультиорганне захворювання, що вражає переважно слизову оболонку тонкої кишки у генетично схильних осіб (носіїв HLA-DQ2 та/або HLA-DQ8). Патологічний процес пов’язаний із вживанням глютену — білкового комплексу, що знаходиться у пшениці, житі та ячмені.
Глютен (клейковина) — це високомолекулярний білковий комплекс, що міститься в насінні злакових культур. Він складається з двох основних фракцій еластичних білків: проламінів (гліадин у пшениці, секалін у житі, гордеїн в ячмені) та глютенінів. При потраплянні навіть мікроскопічної дози глютену імунна система починає атакувати власну слизову оболонку тонкої кишки, що призводить до атрофії ворсинок та порушення всмоктування поживних речовин.
Захворювання характеризується вираженим клінічним поліморфізмом. Окрім класичних гастроентерологічних симптомів (мальабсорбція, хронічна діарея, втрата ваги, стеаторея), у багатьох пацієнтів превалюють позакишкові прояви: рефрактерна залізодефіцитна анемія, передчасний остеопороз, афтозний стоматит, герпетиформний дерматит Дюринга, синдром хронічної втоми, затримка зросту та статевого дозрівання у дітей, а також репродуктивні порушення (невиношування вагітності, безпліддя).

Тривалий латентний перебіг або не діагностована целіакія призводять до персистуючої атрофії ворсинок тонкої кишки.
 Відсутність своєчасної діагностики та лікування загрожує важкими ускладненнями:
- Стійкими дефіцитними станами (залізодефіцитна анемія, рефрактерна до терапії, дефіцит кальцію, вітаміну D, фолієвої кислоти, остеопенія);
- Розвитком інших аутоімунних захворювань (аутоімунного тиреоїдиту, цукрового діабету 1 типу);
- Онкопатологією шлунково-кишкового тракту: зокрема ентеропатіє-асоційованої Т-клітинної лімфоми (EATL), ризик якої у пацієнтів без лікування у кілька разів вищий, ніж у загальній популяції.
Єдиним патогенетично обґрунтованим методом лікування є суворе пожиттєве дотримання безглютенової дієти (БГД), яка забезпечує повне клініко-морфологічне відновлення слизової оболонки.

Розвиток целіакії неможливий без специфічного генетичного підґрунтя.
Головними генетичними детермінантами є молекули головного комплексу гістосумісності II класу — HLA-DQ2 (зокрема варіанти DQ2.5 та DQ2.2) та HLA-DQ8. Вони мають унікальну здатність зв'язувати негативно заряджені пептиди гліадину та презентувати їх Т-лімфоцитам, запускаючи аутоімунний каскад.
Статистичні характеристики маркерів у популяції:
•Алелі HLA-DQ2/DQ8 присутні приблизно у 30–40% здорового населення популяції, але лише у 2–5% цих носіїв дійсно розвинеться целіакія. Тому виявлення генів НЕ підтверджує діагноз, воно вказує лише на генетичну схильність;
•HLA-DQ2 (варіанти DQ2.5 та DQ2.2) виявляється у 90–95% усіх пацієнтів із целіакією;
•HLA-DQ8 виявляється у решти 5–10% пацієнтів (найчастіше при DQ2-негативній целіакії).

Практична цінність для лікаря:
Дослідження HLA-DQ2/DQ8 дозволяє:
•виключити целіакію у складних діагностичних випадках;
•оцінити генетичний ризик розвитку захворювання;
•визначити необхідність подальшого серологічного та клінічного моніторингу;
•обґрунтувати доцільність проведення біопсії тонкої кишки;
•проводити скринінг родичів пацієнтів із підтвердженою целіакією.

Показання для призначення

1. Складні діагностичні випадки та суперечливі результати:
•Невідповідність між вираженою клінічною картиною та негативними результатами серологічних тестів;
•Низькі або пограничні титри антитіл, які важко однозначно інтерпретувати;
•Отримання суперечливих результатів у різних діагностичних лабораторіях;
•Сумнівна або непереконлива гістологічна картина біоптату (мінімальні інфільтративні зміни за шкалою Marsh 0–II, відсутність чіткої атрофії ворсинок).
2. Обстеження пацієнтів, які вже перебувають на безглютеновій дієті:
•Якщо пацієнт самостійно виключив глютен з раціону до початку обстеження, рівень антитіл у крові швидко падає, а слизова кишківника відновлюється;
•Генетичний тест дозволяє зрозуміти, чи була у пацієнта взагалі генетична основа для целіакії;
•У разі негативного результату потреба у важкому та виснажливому для пацієнта «глютеновому навантаженні» (провокаційному поверненні глютену в раціон на кілька тижнів для повтору серології) повністю відпадає.
3. Скринінг груп високого ризику (для відокремлення осіб, що потребують моніторингу):
•Родичі першого ступеня споріднення пацієнтів із підтвердженою целіакією (батьки, діти, рідні брати та сестри). Негативний результат генетики назавжди звільняє їх від необхідності регулярного обстеження на антитіла;
•Пацієнти з асоційованими аутоімунними та генетичними патологіями: цукровий діабет 1 типу, аутоімунний тиреоїдит, аутоімунний гепатит, селективний дефіцит IgA, синдром Дауна, синдром Тернера.
4. Педіатрична практика:
•Диференційна діагностика причин затримки фізичного розвитку, хронічної діареї чи рефрактерних дефіцитних станів у дітей для мінімізації потреби у проведенні інвазивних ендоскопічних процедур із біопсією під наркозом.

Маркер

Дослідження виконується методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у режимі реального часу (Real-Time PCR) за допомогою технології дискримінації алелей.
Метод дозволяє провести генотипування шести специфічних однонуклеотидних поліморфізмів (SNP) у системі HLA II класу (включаючи гени HLA-DRA, HLA-DQB1, HLA-DQA1 та маркерні заміни гаплотипів HLA-DQ2.2, HLA-DQ8, HLA-DQ7) для визначення індивідуального профілю генетичної схильності до целіакії.

Клінічна значущість

T/T – нормальний генотип 
T/G – гетерозигота
G/G – гомозигота

T/T – нормальний генотип 
T/C – гетерозигота
C/C – гомозигота

T/T – нормальний генотип 
T/C – гетерозигота
C/C – гомозигота

T/T – нормальний генотип 
T/C – гетерозигота
C/C – гомозигота

G/G – нормальний генотип 
G/A – гетерозигота
A/A – гомозигота

G/G – нормальний генотип 
G/A – гетерозигота
A/A – гомозигота

Правила підготовки

Правила доставки біоматеріалів до лабораторії

Інтерференція:

• Клінічна інтерференція відсутня: прийом будь-яких лікарських засобів (антибіотиків, НПЗП, системних глюкокортикостероїдів, цитостатиків), вік, стать пацієнта та супутні соматичні захворювання жодним чином не впливають на структуру ДНК та точність дослідження.
  На якість ПЛР-реакції можуть вплинути:
  •Переливання крові або пересадка кісткового мозку, проведені в анамнезі;
  •Висока концентрація гепарину у зразку (якщо пацієнт приймає антикоагулянти, або помилково використано пробірку з гепарином).
  Технічні фактори:
  •низька концентрація або деградація виділеної ДНК;
  •порушення техніки взяття БМ;
  •наявність згустків або виражений гемоліз у пробірці з кров’ю;
  •порушення температурного режиму транспортування біоматеріалу;
  •випадкова контамінація зразка чужорідною ДНК.
  Обмеження методу: у  рідкісних випадках (<1%) целіакія може розвинутися у пацієнтів, які є негативними за HLA-DQ2/DQ8.

Інтерпретація:

• Інтерпретацією результату повинен займатися кваліфікований фахівець, який чітко розуміє переваги та обмеження тесту, у контексті всіх клініко-анамнестичних даних. Неправильне використання тесту може збільшити ймовірність постановки помилкового діагнозу та призвести до непотрібних втручань і зниження якості життя пацієнта.
  Результати молекулярно-генетичного дослідження свідчать лише про наявність або відсутність індивідуальної генетичної схильності (сприйнятливості) до патологічного процесу. Генетичний тест не є прямим критерієм для встановлення остаточного діагнозу «Целіакія». Остаточна верифікація діагнозу здійснюється виключно лікарем-клініцистом на підставі сукупності генетичних, серологічних (anti-tTG, EMA), ендоскопічних, морфологічних (біопсія) та анамнестичних даних пацієнта. 

  HLA-DQ2/DQ8 — це не тест для підтвердження целіакії, а високочутливий інструмент для її виключення та оцінки генетичної схильності, особливо у пацієнтів із суперечливими серологічними або гістологічними результатами.