Генетика. Целиакия (HLA DQ2/DQ8)

Общая характеристика

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - это хроническое системное аутоиммунное мультиорганное заболевание, поражающее преимущественно слизистую оболочку тонкой кишки у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8). Патологический процесс связан с употреблением глютена – белкового комплекса, который находится в пшенице, ржи и ячмене.
Глютен (клейковина) – это высокомолекулярный белковый комплекс, содержащийся в семенах злаковых культур. Он состоит из двух основных фракций эластичных белков: проламина (глиадин в пшенице, секалин во ржи, гордеин в ячмене) и глютенинов. При попадании даже микроскопической дозы глютена иммунная система начинает атаковать собственную слизистую тонкой кишки, что приводит к атрофии ворсинок и нарушению всасывания питательных веществ.
Заболевание характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом. Кроме классических гастроэнтерологических симптомов (мальабсорбция, хроническая диарея, потеря веса, стеаторея), у многих пациентов превалируют внекишечные проявления: рефрактерная железодефицитная анемия, преждевременный остеопороз, афтозный стоматит, герпетиформный дерматит. полового созревания у детей, а также репродуктивные нарушения (невынашивание беременности, бесплодие).

Длительное латентное течение или не диагностированная целиакия приводят к персистирующей атрофии ворсинок тонкой кишки.
Отсутствие своевременной диагностики и лечения чревато тяжелыми осложнениями:
- стойкими дефицитными состояниями (железодефицитная анемия, рефрактерная к терапии, дефицит кальция, витамина D, фолиевой кислоты, остеопения);
- развитием других аутоиммунных заболеваний (аутоиммунного тиреоидита, сахарного диабета 1 типа);
- Онкопатологией желудочно-кишечного тракта: в частности энтеропатие-ассоциированной Т-клеточной лимфомы (EATL), риск которой у пациентов без лечения в несколько раз выше, чем в общей популяции.
Единственным патогенетически обоснованным методом лечения является строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты (БГД), обеспечивающей полное клинико-морфологическое восстановление слизистой.

Развитие целиакии невозможно без специфической генетической основы.
Главными генетическими детерминантами являются молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса – HLA-DQ2 (в том числе варианты DQ2.5 и DQ2.2) и HLA-DQ8. Они обладают уникальной способностью связывать отрицательно заряженные пептиды глиадина и презентовать их Т-лимфоцитам, запуская аутоиммунный каскад.
Статистические характеристики маркеров в популяции:
•Аллели HLA-DQ2/DQ8 присутствуют примерно у 30–40% здорового населения популяции, но только у 2–5% этих носителей действительно разовьется целиакия. Поэтому обнаружение генов не подтверждает диагноз, оно указывает только на генетическую предрасположенность;
• HLA-DQ2 (варианты DQ2.5 и DQ2.2) выявляется у 90–95% всех пациентов с целиакией;
• HLA-DQ8 выявляется у остальных 5–10% пациентов (чаще всего при DQ2-отрицательной целиакии).

Практическая ценность для врача:
Исследование HLA-DQ2/DQ8 позволяет:
• исключить целиакию в сложных диагностических случаях;
•оценить генетический риск развития заболевания;
•определить необходимость дальнейшего серологического и клинического мониторинга;
•обосновать целесообразность проведения биопсии тонкой кишки;
• проводить скрининг родственников пациентов с подтвержденной целиакией

Показания для назначения

1. Сложные диагностические случаи и противоречивые результаты:
•Несоответствие между выраженной клинической картиной и отрицательными результатами серологических тестов;
•Низкие или пограничные титры антител, которые трудно однозначно интерпретировать;
•Получение противоречивых результатов в разных диагностических лабораториях;
•Сомнительная или неубедительная гистологическая картина биоптата (минимальные инфильтративные изменения по шкале Marsh 0–II, отсутствие четкой атрофии ворсинок).
2. Обследование пациентов, уже находящихся на безглютеновой диете:
•Если пациент самостоятельно исключил глютен из рациона до начала обследования, уровень антител в крови быстро падает, а слизистая кишечника восстанавливается;
•Генетический тест позволяет понять, была ли у пациента вообще генетическая основа для целиакии;
•В случае отрицательного результата потребность в тяжелой и изнурительной для пациента «глютеновой нагрузке» (провокационном возвращении глютена в рацион на несколько недель для повтора серологии) полностью отпадает.
3. Скрининг групп высокого риска (для отделения лиц, нуждающихся в мониторинге):
•Родственники первой степени родства пациентов с подтвержденной целиакией (родители, дети, родные братья и сестры). Отрицательный результат генетики навсегда освобождает их от регулярного обследования на антитела;
•Пациенты с ассоциированными аутоиммунными и генетическими патологиями: сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит, селективный дефицит IgA, синдром Дауна, синдром Тернера.
4. Педиатрическая практика:
•Дифференциальная диагностика причин задержки физического развития, хронической диареи или рефрактерных дефицитных состояний у детей для минимизации необходимости проведения инвазивных эндоскопических процедур с биопсией под наркозом.

Маркер

Исследование выполняется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Real-Time PCR) с помощью технологии дискриминации аллелей.
Метод позволяет провести генотипирование шести специфических однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в системе HLA II класса (включая гены HLA-DRA, HLA-DQB1, HLA-DQA1 и маркерные замены гаплотипов HLA-DQ2.2, HLA-DQ8, HLA-DQ7) для определения индивидуально.

Клиническая значимость

Правила подготовки

Правила доставки биоматериалов в лабораторию

Интерференция:

• Клиническая интерференция отсутствует: прием каких-либо лекарственных средств (антибиотиков, НПВП, системных глюкокортикостероидов, цитостатиков), возраст, пол пациента и сопутствующие соматические заболевания никак не влияют на структуру ДНК и точность исследования.
  На качество ПЦР-реакции могут повлиять:
  •Переливание крови или пересадка костного мозга, проведенные в анамнезе;
  • Высокая концентрация гепарина в образце (если пациент принимает антикоагулянты или ошибочно использована пробирка с гепарином).
  Технические факторы:
  низкая концентрация или деградация выделенной ДНК;
  •нарушение техники взятия БМ;
  • наличие сгустков или выраженный гемолиз в пробирке с кровью;
  • нарушение температурного режима транспортировки биоматериала;
  •случайная контаминация образца чужеродной ДНК.
  Ограничение метода: в редких случаях (<1%) целиакия может развиться у пациентов, отрицательных по HLA-DQ2/DQ8.

Интерпретация:

• Интерпретацией результата должен заниматься квалифицированный специалист, четко понимающий преимущества и ограничения теста в контексте всех клинико-анамнестических данных. Неправильное использование теста может увеличить вероятность постановки ошибочного диагноза и привести к ненужным вмешательствам и снижению качества жизни пациента.
  Результаты молекулярно-генетического исследования свидетельствуют лишь о наличии или отсутствии индивидуальной генетической предрасположенности к патологическому процессу. Генетический тест не является прямым критерием для установления окончательного диагноза Целиакия. Окончательная верификация диагноза осуществляется исключительно врачом-клиницистом на основании совокупности генетических, серологических (anti-tTG, EMA), эндоскопических, морфологических (биопсия) и анамнестических данных пациента.

  HLA-DQ2/DQ8 – это не тест для подтверждения целиакии, а высокочувствительный инструмент для ее исключения и оценки генетической предрасположенности, особенно у пациентов с противоречивыми серологическими или гистологическими результатами.