Пацієнт: 49 р. госпіталізований в терапевтичне відділення зі скаргами на підвищення температури до 39ºС, що помітив кілька годин тому, загальну слабкість, нездужання, головний біль, нудоту, відчуття важкості у правому підребер’ї, які відмічає досить тривалий час. Напередодні вживав алкоголь.
Анамнез: Автоімунний тиреоїдит, нормотрофічна форма, гіпотиреоз. Хворіє 4 роки, приймає L-тироксин 75 мкг/д.
Об’єктивно: стан хворого середнього ступеня тяжкості, іктеричність склер. На шкірі – сліди розчухувань. Дихання жорстке, поодинокі розсіяні хрипи, тони серця приглушені , ритмічні. Живіт м’який, збільшений в розмірах за рахунок здуття та наявності вільної рідини в черевній порожнині. Печінка збільшена на 5 см, ущільнена, чутлива при пальпації. Набряклість ступнів. АТ 128/65 мм.рт ст., ЧСС 86 за хв. Сатурація 96%.
ЗАК: лейкоцити 12,4×109/л, гемоглобін 108 г/л, макроцитоз, тромбоцити 140×109/л, ШОЕ 34 мм/год.
ЗАС без змін.
Пацієнт госпіталізований з попереднім діагнозом – негоспітальна пневмонія. Було проведено рентгенологічне дослідження: дані, які би вказували на наявність пневмонії, не виявлені.
Враховуючи клінічні дані, що вказують на захворювання печінки, було виконано дослідження Комплекс 114 «Печінкові проби»:
- АЛТ 88 Од/л*
- альбумін 32 г/л*
- АСТ 185 Од/л*
- білірубін прямий 44 мкмоль/л*
- білірубін загальний 56 мкмоль/л*
- білірубін непрямий 12 мкмоль/л*
- γ-Глутамінтранспептидаза (γ-ГТП) 132 Од/л*
- загальний білок 62 г/л, лужна фосфатаза загальна 162 Од/л*
- тимолова проба 12 Од S-H*
- лактатдегідрогеназа (ЛДГ) 284 Од/л*.
Таким чином, за даними Печінкових проб можна констатувати наявність декількох клініко-лабораторних синдромів, типових для ураження печінки.
Першим кроком при оцінці печінкових проб є оцінка гепатоцелюлярного пошкодження, тобто пошкодження гепатоцитів. Лабораторними маркерами гепатоцелюлярного пошкодження є рівні АЛТ, АСТ та глутаматдегідрогенази (наразі, переважно в наукових дослідженнях). Термін гепатоцелюлярне пошкодження наразі є більш актуальним, оскільки підвищення рівнів печінкових ферментів частіше пов’язане зі змінами стану клітинної стінки, ніж із власне некрозом гепатоцитів.
АЛТ є основним ініціальним маркером як оцінки стану печінки, так і загального стану здоров’я.
У нашого пацієнта відзначається підвищення АЛТ у 2,5 вище норми, що відповідає легкому ступеню. Легке підвищення може спостерігатись при холестатичних захворюваннях печінки, декомпенсованому цирозі, коли велика кількість гепатоцитів вже заміщена фіброзною тканиною, при метаболічно-асоційованій жировій хворобі печінки (МАЖХП).
АЛТ як маркер гепатоцелюлярного пошкодження характеризується специфічністю (особливо при значному підвищенні).
Наступним кроком при виявленні підвищеного АЛТ є оцінка наявності гострого чи хронічного захворювання печінки. При хронічному захворюванні печінки, зміни клініко-лабораторних відзначаються даних більше 6 міс., або при первинному обстеженні пацієнта виявлені інші зміни печінки за даними клініко-лабораторних досліджень чи сонографії.
АСТ є високочутливим, але неспецифічним маркером гепатоцелюлярного пошкодження. Його рівень підвищується також при інфаркті міокарда, ураженнях м’язів, при гемолізі. Оскільки АСТ в гепатоцитах знаходиться переважно у мітохондріях, він використовується для оцінки тяжкості некрозу гепатоцитів. Стосовно захворювань печінки, його рівень значно підвищений при гострих вірусних гепатитах, токсичних і алкогольних ураженнях.
У нашого пацієнта привертає увагу значне переважання рівня АСТ над підвищенням АЛТ, що є досить типовим саме для алкогольного ураження печінки.
Також за допомогою рівнів цих ферментів можна розрахувати коефіцієнт De Ritis (АСТ/АЛТ): у нашого пацієнта він становить 2,1, що свідчить про тяжке ураження печінки (АСТ/АЛТ˃1).
Подальшим кроком оцінки печінкових проб при захворюваннях печінки є оцінювання холестазу.
Холестаз – це порушення утворення жовчі та/або її виведення з печінки жовчними шляхами. Залежно від рівня локалізації перешкоди руху жовчі холестаз поділяють на внутрішньопечінковий та позапечінковий (зумовлений конкрементами/пухлинами позапечінкових або головних внутрішньопечінкових проток). Внутрішньопечінковий холестаз (ВПХ) може виникати при будь-якій патології печінки та жовчовивідних шляхів. Біохімічними маркерами ВПХ є підвищення рівнів лужної фосфатази (ЛФ), γ-Глутамінтранспептидази (γ-ГТП) і прямого білірубіну (пізній маркер).
Рівень ЛФ підвищується вже при незначних порушеннях транспорту жовчі, при нормальному рівні білірубіну сироватки крові. Причинами підвищення рівня ЛФ можуть бути первинні холестатичні захворювання печінки, автоімунний гепатит, генетичні захворювання, гепатити, спричинені ліками чи гепатотоксичними речовинами, злоякісні новоутворення.
ГГТП – більш чутливий, але менш специфічний маркер уражень печінки. Особливо чутливий до інтоксикацій, в тому числі алкоголем та ліками, а також до коливань тиску у жовчних протоках.
Таким чином, у пацієнта ми бачимо ознаки незначного холестазу. Також дещо підвищений непрямий білірубін (за рахунок паренхіматозного компоненту). Так само, при холестазі підвищується рівень білірубіну за рахунок прямої фракції.
Таким чином, підвищення вмісту ГГТП при супутньому співвідношенні рівнів АСТ й АЛТ більше ніж 2:1 свідчить на користь алкогольної етіології захворювання печінки.
За результатами Печінкових проб бачимо також підвищений рівень тимолової проби, що відображає активність мезенхімально-запального синдрому. Клінічним проявом активного запалення є підвищення температури тіла.
Наступним етапом при виявленні аномальних печінкових ферментів є оцінка показників коагулограми: виявлено подовження протромбінового часу до 18* с.
Феритин 15* нг/мл
Дослідження на вірусні гепатити В, С - негативні
Комплекс 112 «Ліпідограма":
- загальний холестерин 8,2* ммоль/л,
- ХС ЛПВЩ 0,8* ммоль/л,
- ХС ЛПНЩ – 4,2* ммоль/л,
- ТГ – 2,6* ммоль/л,
- ХС не-ЛПВЩ – 7,4* ммоль/л.
УЗД печінки та органів черевної порожнини: збільшення розмірів за рахунок лівої та хвостатої долі, паренхіма підвищеної акустичної щільності, множинні вузлики, збільшення жовчного міхура, діаметр портальної вени 21 мм, вільна рідина в черевній порожнині.
При детальному опитуванні пацієнт підтвердив інтенсивне регулярне вживання алкоголю.
Таким чином, у пацієнта наявна алкогольна хвороба печінки з розвитком цирозу печінки, що супроводжується проявами портальної гіпертензії, в тому числі асцитом.
Відповідно, пацієнту рекомендовано:
- повна відмова від вживання алкоголю як етіологічного фактора захворювання печінки;
- лікування відповідно до чинних настанов під контролем «Печінкових проб».
Про ефективність лікування із припиненням вживання алкоголю вже через 10 діб свідчить зниження активності АЛТ з подальшою динамікою.
Про переваги дослідження Комплексу 114 «Печінкові проби» від Діла можна дізнатись за посиланням.
