Роль лабораторных исследований в диагностике заболеваний печени

Пациент: 49 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на:

• повышение температуры до 39ºС, что заметил несколько часов назад;
• общую слабость;
• недомогание;
• головную боль;
• тошноту;
• ощущение тяжести в правом подреберье, отмечающееся достаточно длительное время.
   

Накануне употреблял алкоголь.

В анамнезе: аутоиммунный тиреоидит, нормотрофическая форма, гипотиреоз. Болеет 4 года, принимает L-тироксин 75 мкг/д.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, иктеричность склер. На коже – следы расчесывания. Дыхание жесткое, редкие рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, увеличенный в размерах за счет вздутия и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Печень увеличена на 5 см, уплотнена, чувствительна при пальпации. Отечность ступней. АД 128/65 мм.рт ст., ЧСС 86 уд./мин. Сатурация 96%.

Пациент госпитализирован с предварительным диагнозом – негоспитальная пневмония. Проведено рентгенологическое исследование: данные, указывающие на наличие пневмонии, не обнаружены.

Были проведены следующие лабораторные обследования и получены результаты:

ЗАК: лейкоциты 12,4×109/л, гемоглобин 108 г/л, макроцитоз, тромбоциты 140×109/л, СОЭ 34 мм/ч.

ЗАС без изменений.

Учитывая клинические данные, указывающие на заболевание печени, выполнено исследование Комплекс 114 «Печеночные пробы»:

• АЛТ 88 Ед/л*
• альбумин 32 г/л*
• АСТ 185 Ед/л*
• билирубин прямой 44 мкмоль/л*
• билирубин общий 56 мкмоль/л*
• билирубин непрямой 12 мкмоль/л*
• γ-глутаминтранспептидаза (γ-ГТП) 132 Ед/л*
• общий белок 62 г/л
• щелочная фосфатаза общая 162 Ед/л*
• тимоловая проба 12 Ед S-H*
• лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 284 Ед/л*.
   

Ферритин 15*нг/мл.

Исследования на вирусные гепатиты В, С – отрицательные.

Комплекс 112 «Липидограмма»:

• общий холестерин 8,2*ммоль/л,
• ХС ЛПВП 0,8* ммоль/л,
• ХС ЛПНП – 4,2* ммоль/л,
• ТГ – 2,6*ммоль/л,
• ХС не-ЛПВП – 7,4*ммоль/л.
   

УЗИ печени и органов брюшной полости: увеличение размеров печени за счет левой и хвостатой доли, паренхима повышенной акустической плотности, множественные узлы, увеличение желчного пузыря, диаметр портальной вены 21 мм, свободная жидкость в брюшной полости.

Таким образом, по данным печеночных проб, можно констатировать наличие нескольких клинико-лабораторных синдромов, типичных для поражения печени.

Оцениваем результаты печеночных проб.

1. Первым шагом является оценка гепатоцеллюлярного повреждения, то есть повреждение гепатоцитов. Лабораторными маркерами гепатоцеллюлярного повреждения являются:

• уровни АЛТ и АСТ;
• глутаматдегидрогеназа (сейчас преимущественно в научных исследованиях).
   

Термин «гепатоцеллюлярное повреждение» является более актуальным, поскольку повышение уровней печеночных ферментов чаще связано с изменениями состояния клеточной стенки, чем с некрозом гепатоцитов.

АЛТ является основным инициальным маркером, как оценки состояния печени, так и общего состояния здоровья.

У нашего пациента отмечается повышение АЛТ в 2,5 раза выше нормы, что соответствует легкой степени. Легкое повышение может наблюдаться при холестатических заболеваниях печени, декомпенсированном циррозе, когда большое количество гепатоцитов уже замещено фиброзной тканью, при метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП).

АЛТ, как маркер гепатоцеллюлярного повреждения, характеризуется специфичностью (особенно при значительном повышении).

2. Следующим шагом при выявлении повышенного АЛТ является оценка наличия острого или хронического заболевания печени. При хроническом заболевании печени изменения клинико-лабораторных данных наблюдаются при течении более 6 мес. или при первичном обследовании пациента выявлены другие изменения печени по данным клинико-лабораторных исследований или сонографии.

АСТ является высокочувствительным, но неспецифическим маркером гепатоцеллюлярного повреждения. Его уровень повышается также при инфаркте миокарда, поражениях мышц, гемолизе. Поскольку АСТ в гепатоцитах находится преимущественно в митохондриях, он используется для оценки тяжести некроза гепатоцитов. Относительно заболеваний печени его уровень значительно повышен при острых вирусных гепатитах, токсических и алкогольных поражениях.

У нашего пациента обращает внимание значительное преобладание уровня АСТ над АЛТ, что достаточно типично именно для алкогольного поражения печени.

Также с помощью уровней этих ферментов можно рассчитать коэффициент De Ritis (АСТ/АЛТ): у нашего пациента он составляет 2,1, что свидетельствует о тяжелом поражении печени (АСТ/АЛТ1).

3. Следующим шагом при заболеваниях печени является оценка холестаза.

Холестаз – нарушение образования желчи и/или ее выведение из печени желчными путями. В зависимости от уровня локализации препятствия движению желчи холестаз делят на внутрипеченочный и внепеченочный (обусловленный конкрементами/опухолями внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков). Внутрипеченочный холестаз может возникать при любой патологии печени и желчевыводящих путей. Биохимическими маркерами ВПХ являются:

• повышение уровней щелочной фосфатазы (ЛФ)
• γ-глутаминтранспептидазы (γ-ГТП)
• прямого билирубина (поздний маркер).

Уровень ЛФ повышается уже при незначительных нарушениях транспорта желчи, при нормальном уровне билирубина сыворотки крови. Причинами повышения уровня ЛФ могут быть первичные холестатические заболевания печени, аутоиммунный гепатит, генетические заболевания, гепатиты, вызванные лекарствами или гепатотоксическими веществами, злокачественные новообразования.

ГГТП – более чувствительный, но менее специфичный маркер поражений печени. Особенно чувствителен к интоксикациям, в том числе алкоголем и лекарствам, а также колебаниям давления в желчных протоках.

Таким образом, у пациента мы видим признаки незначительного холестаза. Также несколько повышен непрямой билирубин (за счет паренхиматозного компонента). Так же при холестазе повышается уровень билирубина за счет прямой фракции.

Таким образом, повышение содержания ГГТП при сопутствующем соотношении уровней АСТ и АЛТ более 2:1 свидетельствует в пользу алкогольной этиологии заболевания печени.

Повышенный уровень тимоловой пробы отражает активность мезенхимально-воспалительного синдрома. Клиническим проявлением активного воспаления является повышение температуры тела.

4. Следующим этапом при выявлении аномальных печеночных ферментов является оценка показателей коагулограммы. У пациента обнаружено увеличение протромбинового времени до 18*с.

При подробном опросе пациент подтвердил интенсивное регулярное употребление алкоголя.

Таким образом, у пациента имеется алкогольная болезнь печени с развитием цирроза, сопровождающаяся проявлениями портальной гипертензии, в том числе асцитом.

Соответственно, пациенту рекомендовано: полный отказ от употребления алкоголя как этиологического фактора заболевания печени и лечение в соответствии с действующими предписаниями под контролем «Печеночных проб».

Об эффективности лечения с прекращением употребления алкоголя уже через 10 суток свидетельствует снижение активности АЛТ с последующей динамикой.

О преимуществах исследования Комплекса 114 «Печеночные пробы» можно узнать по ссылке.