Сексуальное насилие в военное время

Косей Н.В.

Сексуальное насилие в ситуации вооруженного конфликта – это не просто уголовное преступление, это нарушение международного гуманитарного права и прав человека (Женевская конвенция (IV), 1949).

Сексуальное насилие является преступлением и разновидностью насилия и агрессии, охватывающей сексуальную активность в отношении другого лица и варьируется от сексуального принуждения к контактному насилию (нежелательным поцелуям, прикосновениям или ласками) к изнасилованию.

Прежде всего, пострадавших от сексуального насилия следует успокоить и оказать им возможную психологическую поддержку. Врач-гинеколог в таком случае выполняет функции психиатра. Таким женщинам необходимо уделить время теплому разговору, назначить соответствующие медикаментозные успокаивающие средства.

В соответствии с руководством экспертов Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), оценка и менеджмент лиц, подвергшихся сексуальному насилию, включает медицинские и юридические аспекты.

Медицинские аспекты

• Получить информированное согласие на проведение судебно-медицинской экспертизы и сбор доказательств.
• Оценить и провести лечение телесных повреждений.
• Собрать предварительный гинекологический анамнез.
• Провести физикальный осмотр, включая осмотр органов малого таза, в сопровождении медицинской сестры.
• Взять образцы и серологические пробы для диагностики инфекций, передающихся половым путем (ИППП).
• Обеспечить профилактику инфекционных заболеваний по показаниям.
• Если ВИЧ-статус нападающего неизвестен, оценить риски и преимущества постконтактной профилактики (ПКП).
• Обеспечить или организовать экстренную контрацепцию (ЭК).
• Предоставить консультацию по выводам, рекомендациям и прогнозу.
• Организовать дальнейшую медицинскую помощь и направить для решения психосоциальных потребностей.
   

Юридические аспекты

• Задокументировать факт события.
• Задокументировать травмы в виде рисунков или фотографий.
• Собрать образцы биологических материалов в соответствии с действующими протоколами или инструкциями.
• Определить наличие или отсутствие сперматозоидов в вагинальных выделениях и сделать мазок на предметном стекле.
• При необходимости уведомить органы власти.
• Обеспечить безопасность цепочки доказательств.
   

Пострадавших от сексуального насилия следует поощрять не купаться, не переодеваться, не делать спринцеваний, мочеиспускания, дефекации, промывки рта, чистить ногти, курить, есть и пить. Во многих юрисдикциях используется 72-часовое время для сбора доказательств по делу о сексуальном насилии, в то время как некоторые продлили это время до 1 недели.

Перед началом судебно-медицинской экспертизы от потерпевшего от сексуального насилия необходимо получить согласие на проведение медицинской экспертизы и сбор доказательств. Полная история соответствующей информации обязательна. Детали нападения, включая время между нападением и оценкой, а также особенности любых ранений, должны быть документированы. Соответствующий анамнез, включая акушерско-гинекологические состояния и текущую беременность или риск беременности, следует записать. Необходимо провести подробное обследование всего тела, а также сфотографировать или зарисовать повреждения.

Клиницист должен задокументировать эмоциональное состояние пострадавшей, оцененное путем непосредственного наблюдения и осмотра. Если лицо является несовершеннолетним или уязвимым взрослым (те, которые не могут позаботиться о своих ежедневных потребностях из-за умственных или физических недостатков), клиницист должен сообщить об инциденте в соответствующие органы в соответствии с законодательством.

Выполнение физикального и генитального осмотра

• Убедитесь, что вы получили добровольное информированное согласие на экспертизу и на получение каких-либо образцов, если собираются судебно-медицинские доказательства, а также убедитесь, что все оборудование и материалы подготовлены, прежде чем продолжить.
• В большинстве случаев судебно-медицинские доказательства должны быть собраны в течение 72 часов после инцидента, хотя это зависит от типа собираемых доказательств и национальных протоколов.
• Заверить потерпевшую, что она контролирует процесс. Она может задать вопрос, прекратить экзамен в любое время и отказаться от какой-либо части обследования.
• Никогда не просите ее раздеться или полностью раскрыться. Осмотрите сначала верхнюю половину тела, затем нижнюю; и дайте ей платье, простыню или одеяло, чтобы она укрылась.
• На каждом этапе обследования скажите ей, что вы собираетесь делать, и спросите ее разрешения, прежде чем это делать.
• Всегда смотрите на пострадавшую, прежде чем коснуться ее, и обращайте внимание на ее внешний вид и эмоциональное состояние
• Часто спрашивайте, есть ли у него вопросы и можете ли вы продолжить. Если она скажет «нет», прекратите обследование.
• Измерьте показатели пострадавшего (пульс, кровяное давление, частоту дыхания и температуру).
• Запишите все выводы и наблюдения как можно более четко и полно в стандартной форме обследования.
• Первичная оценка потерпевшей может выявить серьезные медицинские осложнения, требующие срочного лечения, и из-за которых пациентку, возможно, придется госпитализировать. Лечение этих осложнений здесь не рассматривается. Такие осложнения могут включать:
  ○ обширная травма (гениталий, головы, грудной клетки или живота);
  ○ асимметричная припухлость суставов;
  ○ неврологический дефицит; и/или дыхательный дистресс.
   

Медицинское освидетельствование

• Систематически осматривайте пострадавшего.
• Не забывайте смотреть в глаза, нос и рот (внутреннюю часть губ, десен и неба, уши и за ушами, а также на шею).
• Ищите признаки, которые совпадают с рассказом пострадавшего, например синяки, следы от укусов и ушибов, следы ограничений на запястьях, отсутствующие на голове пятна волос или перфорированные барабанные перепонки, которые могут быть следствием удара.
• Если пострадавший сообщает, что его вдавили или задушили, посмотрите в глаза наличие петехиальных кровоизлияний, а на шее – на синяки или следы пальцев.
• Осмотрите участок тела, соприкасающегося с поверхностью, на которой произошло сексуальное насилие, чтобы увидеть, есть ли травмы
• Четко и полно запишите все свои выводы и наблюдения на бланке обзора и пиктограммах, позаботьтесь о том, чтобы задокументировать и зафиксировать тип, размер, цвет, расположение и форму любых синяков, рваных ран, повреждений, экхимозов и петехий, поскольку это может быть важное доказательство.
• Обратите внимание на психическое и эмоциональное состояние (замкнутое, заплаканное, спокойное и т.п.)
• Если собираетесь судебно-медицинские доказательства, возьмите образцы любого постороннего материала на теле или одежде потерпевшего (кровь, слюна и сперма), отрезы или соскобы ногтей, мазки от укусов и т.п. в соответствии с местным протоколом сбора доказательств.
   

Осмотр половых органов

Обзор наружных половых органов и анальных участков у женщин. Убедитесь, что у вас есть хороший источник света, чтобы увидеть травмы

• Помогите женщине лечь на спину, согнутые ноги, удобно расставив колени.
• Положите простыню на ее тело и откройте только те части, которые вы исследуете.
• Осмотрите в следующем порядке лобковую щель, внутреннюю часть бедер, промежность, анус, большие и малые половые губы, клитор, уретру и внутреннюю часть.
• Обратите внимание на любые предыдущие шрамы от увечья женских половых органов или родов.
• Ищите повреждения половых органов, такие как кровоподтеки, царапины, ссадины, разрывы. Зафиксируйте все на значке и на бланке обзора.
• Ищите любые признаки инфекции, такие как язвы, влагалищные выделения или бородавки.
• Проверьте наличие вульвы, внутренней части и вагины, удерживая половые губы за задний край между указательным и большим пальцами и осторожно потянув наружу и вниз.
• Если вы собираете судебно-медицинские доказательства, возьмите образцы в соответствии с местным протоколом сбора доказательств. Если вы собираете образцы для анализа ДНК, обязательно возьмите мазки вокруг ануса и промежности перед вульвой, чтобы избежать загрязнения
• При анальном осмотре пациент может находиться в другом положении, чем при осмотре половых органов. Запишите положение, которое используется для каждого осмотра (лежа, коленно-локтевое положение или лежа на боку для анального осмотра; лежа на спине для осмотра половых органов).
• Обратите внимание на форму и расширение заднего прохода; любые трещины вокруг заднего прохода; наличие каловых масс на коже перинатальной области; и любое кровотечение из ректальных разрывов.
• Если собираетесь судебно-медицинские доказательства, и если это соглашается потерпевшим и указывается в анамнезе, отбирайте образцы из прямой кишки в соответствии с местным протоколом сбора доказательств.
   

Обзор внутренних половых органов и анальных участков у женщин

Внутреннее исследование зеркалом очень чувствительно и его следует проводить только при наличии влагалищного проникновения и при наличии любых из следующих признаков: кровотечение, боль, выделение с зловонным запахом или чтобы заверить пострадавшего, что нет серьезных травм. Соответствующие процедуры перечислены ниже.

• Аккуратно вставьте зеркало, желательно теплое, смазанное водой или физраствором.
• Не рекомендуется использовать смазочные материалы, поскольку они могут мешать при отборе проб. Никогда не пользуйтесь зеркалом при осмотре девушек несовершеннолетнего возраста.
• При хорошем освещении осмотрите шейку матки, затем задний свод и слизистую влагалища на наличие травм, кровотечений и признаков инфекции.
• Если собираетесь судебно-медицинские доказательства, возьмите мазки и вагинальный секрет в соответствии с местным протоколом сбора доказательств.
• Это может быть чувствительно для пострадавшего, поэтому не забудьте сообщить заранее и убедиться, что ему комфортно.
• Проведите бимануальное исследование и прожигайте шейку матки, матку и придатки, отыскивая признаки травмы живота, беременности или инфекции.
• Если показаны, проведите ректвагинальный осмотр и осмотрите область прямой кишки на наличие травм, ректвагинальных разрывов или свищей, кровотечения и выделений. Обратите внимание на тонус сфинктера. Если есть кровотечение, боль или подозрение на наличие постороннего предмета, направьте пациента в больницу.
• Четко запишите свои выводы и наблюдения на бланках истории и обзора и на пиктограммах.
• Помните о социальных нормах, которые в некоторых культурах могут запрещать внутренние влагалищные осмотры, в том числе с помощью зеркала, пальца или тампона.
• Уважайте выбор пострадавшего относительно того, проходить или нет внутренний осмотр. Возможно, вам придется ограничиться осмотром наружных половых органов, если нет симптомов внутреннего повреждения или других признаков.
• Тестирование на наличие инфекций
• Необходимо провести ПЦР для C.trachomatis и N. gonorrhoeae в местах проникновения или попытки проникновения.
• Женщинам следует предложить анализ на Т. vaginalis из мочи или вагинального образца.
• Необходимо сдать образец сыворотки ВИЧ, гепатит В и сифилис.
   

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение будет зависеть от того, как скоро после инцидента пострадавший обратится в медицинскую службу.

Лечение жертвы изнасилования, появившейся в течение 72 часов после инцидента

Обеспечить уход за раной

• Очистите все разрывы, порезы и ссадины и удалите грязь, фекалии и мертвые или поврежденные ткани. Решите, нужно ли накладывать швы на какие-нибудь раны.
• Зашивайте раны в течение 24 часов. По истечении этого времени им придется зажить путем повторного натяжения или отсроченного первичного шва. Не зашивайте слишком грязные раны. Если есть большие загрязненные раны, подумайте о назначении соответствующих антибиотиков и обезболивании.
   

Осложнения, которые могут нуждаться в срочной госпитализации, включают:

• обширная травма (генитальной и/или анальной области, головы, грудной клетки или живота);
• неврологический дефицит (например, не может говорить, проблемы с ходьбой);
• дыхательный дистресс;
• отек суставов с одной стороны тела; и/или
• лихорадка и сепсис
   

Профилактика столбняка

• Если есть разрывы кожи или слизистой оболочки, следует провести профилактику столбняка, если только пострадавший не был полностью вакцинирован.
• Посоветуйте пострадавшим завершить схему вакцинации для полной защиты (т.е. вторую дозу через 4 недели, третью дозу через 6 месяцев до 1 года).
   

Предотвращение беременности

Если экстренная контрацепция ЭК используется в течение 120 часов (5 дней) после изнасилования, это может помочь женщине избежать беременности, хотя наиболее эффективно сразу и в течение первых 72 часов (3 дней) после инцидента. Если есть возможность, сделайте тест на беременность, чтобы определить беременность. Тест на беременность не является обязательным перед предоставлением ЭК, но может быть полезным, чтобы определить, была ли она беременна до изнасилования.

Существует три схемы приема экстренной контрацепции:

• улипристалу ацетат (30 мг разовая доза) – Улисса, Двелла
• только прогестаген (левоноргестрел 1,5 мг разовая доза или две таблетки по 0,75 мг); - Навела, Ескапел, Постинор
• комбинированный естроген-гестаген (100 мкг етинилестрадиолу + 0,5 мг левоноргестрелу, повторенный через 12 ч) – леверет-мини, левомин 20 та 30, ригевидон и др.
   

КОК менее эффективны и имеют больше побочных эффектов, чем другие варианты.

Среди пострадавших от сексуального насилия распространено плохое соблюдение последующих визитов. Именно поэтому после сексуального насилия рекомендуются следующие обычные методы лечения:

• Эмпирическая антимикробная схема лечения хламидиоза, гонореи и трихомониаза для женщин.
• Постконтактная вакцинация против гепатита B (без HBIG), если гепатитный статус нападающего неизвестен, а потерпевший выживший не был привит ранее. Если известно, что нападающий имеет HBsAg положительный результат, невакцинированные выжившие должны получить вакцину против гепатита B и HBIG. Вакцину и HBIG, если есть показания, следует вводить лицам, пережившим сексуальное насилие во время первоначального осмотра, а последующие дозы вакцины следует вводить через 1–2 и 4–6 месяцев после первой дозы.
• Вакцинация против ВПЧ для женщин и мужчин в возрасте 9–26 лет, которые не были привиты или вакцинированы неполностью. Вакцину следует вводить лицам, пережившим сексуальное насилие во время первичного осмотра, а последующие дозы следует вводить через 1–2 месяца и 6 месяцев после первой дозы. Для лиц, начинающих вакцинацию в возрасте до 15 лет, рекомендуется схема приема 2 доз (0 и 6–12 месяцев).

Рекомендуемый режим для подростков и взрослых женщин, переживших сексуальное насилие

Цефтриаксон 500 мг* внутривенно однократно.

Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней

Повторить анализ на ИППП необходимо через 1-2 недели от первичного

Профилактика ВИЧ

Были описаны случаи передачи ВИЧ после сексуального насилия, хотя нечасто. Различные характеристики сексуального насилия увеличивают риск передачи ВИЧ, включая травмы гениталий или прямой кишки, приводящие к кровотечению, многочисленные травматические места, включающие рваные или глубокие ссадины, а также имеющуюся ранее генитальную инфекцию или язвы.

Постконтактная профилактика (ПКП) – это 28-дневный курс высокоактивной антиретровирусной терапии, который вскоре после контакта с высоким риском может значительно снизить риск заражения ВИЧ. Если ВИЧ-статус нападающего неизвестен, клиницисты должны оценить риски и преимущества ПКП в каждом частном случае. Если показания, ПКП следует начать как можно скорее, но не позднее 72 часов после потенциального контакта с ВИЧ.

Из-за эмоциональной интенсивности переживания лицо, пережившее сексуальное насилие, может не упомянуть всю информацию, предоставленную во время визита в офис. Поэтому полезно предоставить все инструкции и планы в письменном виде. Как правило, визит для клинического и психологического наблюдения должен пройти в течение 1–2 недель, после чего планируются дополнительные встречи.

Показания к назначению ПКП лицам, подвергшимся сексуальному насилию:

• обращение менее чем через 72 часа после контакта;
• лицо, являющееся жертвой насилия, как известно, не является инфицированным ВИЧ;
• лицо, совершившее насилие, является инфицированным ВИЧ или его статус неизвестен;
• установлен рискованный контакт, а именно:
  - рецептивный вагинальный или анальный половой акт без презерватива;
  - либо с разорвавшимся или соскользнувшим презервативом;
  - контакт между кровью или эякулятом насильника со слизистой или поврежденной кожей пострадавшей (пострадавшего);
  - рецептивный оральный секс с эякуляцией;
  - лицо, подвергшееся сексуальному насилию, находилось в состоянии наркотического опьянения или не было в сознании во время допустимого насилия или не уверено в природе контакта;
  - лицо подверглось групповому изнасилованию.
   

В некоторых случаях нет нужды в ПКП, а именно:

• лицо, которое имело контакт с потенциальным источником инфицирования, было ВИЧ-инфицированным ранее (о чем должно быть документальное подтверждение);
• контакт с ВИЧ носит хронический характер (контакты происходят регулярно, а не эпизодически), например, в серодискордантных парах (где только один из партнеров инфицирован ВИЧ), если они иногда используют презервативы; или среди потребителей инъекционных наркотиков, пользующихся одним шприцем.
   

Контакт не угрожает инфицированием (например):

• при попадании потенциально опасных биологических жидкостей на неповрежденную кожу;
• при половом контакте с использованием презерватива, который во время полового акта не разорвался и не соскользнул;
• при контакте с безопасными биологическими жидкостями (кал, слюна, моча, пот), не содержащие примесей крови;
• при контакте с биологическими жидкостями человека, о котором известно, что его кровь не содержит антител к ВИЧ, за исключением тех, у кого есть высокий титр;
• риск недавнего инфицирования и пребывания в периоде окна (сероотрицательный период между инфицированием и появлением антител к ВИЧ - сероконверсией);
• С момента контакта прошло более 72 часов. ПКП проводить уже нецелесообразно, однако пострадавшего можно направить для проведения консультирования, тестирования и последующего наблюдения.
   

Лечение жертвы изнасилования, появившейся через 72 часа или более после инцидента

Лечите или направляйте на лечение все незаживающие раны, переломы, абсцессы и другие травмы и осложнения.

Столбняк

Инкубационный период столбняка обычно составляет 3–21 день, но может занять много месяцев. Направьте пострадавшего на соответствующий уровень помощи, если вы видите признаки столбнячной инфекции. Если она не была полностью вакцинирована, немедленно вакцинируйте, независимо от того, сколько времени прошло с момента инцидента. Если остаются большие, грязные, незаживающие раны, рассмотрите возможность введения иммуноглобулина против столбняка, если он доступен.

Беременность

Если пострадавший от 72 часов (3 дня) до 120 часов (5 дней) после изнасилования, таблетки экстренной контрацепции (ЭК) снизят вероятность беременности. Схема наиболее эффективна, если принимать ее в течение 72 часов, но она все еще умеренно эффективна в течение 120 часов после незащищенного полового акта. Введение медной внутриматочной спирали является эффективным методом предотвращения беременности, если она введена в течение 5 дней после изнасилования.

Если женщина появляется через 5 дней или более после инцидента, ЭК не будет эффективным, и ее следует проверить на беременность, если следующая менструация задерживается более чем на неделю.

Женщины, пережившие изнасилование, вероятно, очень озабочены возможностью забеременеть в результате изнасилования. Если женщина забеременела, необходима эмоциональная поддержка и четкая информация, чтобы убедиться, что она понимает доступные варианты.

Передача ВИЧ

ПКП для ВИЧ не следует предлагать, если пострадавший приходит через 72 часа. Однако медицинские работники должны рассмотреть спектр других мероприятий по ВИЧ и направлениям, которые следует предложить пострадавшим, появившимся через 72 часа или более после инцидента. В некоторых условиях тестирование на ВИЧ можно произвести уже через 6 недель после изнасилования.

Однако, как правило, потерпевшего рекомендуется направить на тестирование и консультирование через 3–6 месяцев после инцидента во избежание необходимости повторного тестирования.

ИППП

Если лабораторный скрининг на ИППП обнаруживает инфекцию, или если у человека есть симптомы ИППП, соблюдайте местные протоколы лечения.

Гепатит В

Гепатит В имеет средний инкубационный период 2-3 месяца. Если вы видите признаки острой инфекции, направьте человека на лечение, по возможности, или предоставите консультацию. Если человек не был привит, и это подходит в вашей ситуации, вакцинируйте – независимо от того, сколько времени прошло с момента инцидента.