Острый перикардит является достаточно частым воспалительным заболеванием сердца, по частоте возникновения конкурирует с острым миокардитом [1]. В развитых странах среди инфекционных агентов перикардита наиболее частыми являются вирусные (энтеровирусы, вирусы герпеса, аденовирусы, парвовирус В19), тогда как в странах с повышенной заболеваемостью туберкулезом чаще встречается бактериальный перикардит, вызванный Mycobacterium tuberculosis (Рис. К наиболее частым неинфекционным причинам перикардита можно отнести аутоиммунные и аутвоспалительные заболевания, непластические и метаболические процессы (уремия, микседема, анорексия), имеющие высокий риск рецидивов и хронических форм данного синдрома [1].
Кроме общепризнанной этиологии острого перикардита, за последние 2 года были описаны две важные новые этиологические причины. Первая – инфекционная, а именно SARS-CoV-2, а вторая – неинфекционная, а именно – вакцина против COVID-19. Точная частота перикардита у пациентов с COVID-19 неизвестна, но по данным мировой литературы при аутопсии перикардит находят примерно в 20% случаев умерших от COVID-19, а частота перикардита, обнаруживаемых с помощью МРТ сердца у пациентов после COVID-19, составляет 2 %[4].
Одной из причин острого перикардита вакцинация против COVID-19. Установлено, что именно мРНК-вакцины, а именно Pfizer-BioNTech и Moderna, связаны с более высоким риском развития перикардита из-за большей его распространенности у вакцинированных пациентов, чем вирусные векторные вакцины, такие как AstraZeneca и Janssen/Johnson & Johnson. По данным популяционного исследования в США заболеваемость перикардитом после вакцинации составляет 1,6 (0,95 -2,16) случаев на 100 000 человек в год [3]. Согласно исследованию, проведенному в Израиле, общий уровень заболеваемости перикардитом после вакцинации Pfizer-BioNTech несколько выше и составляет 2,13 (1,56–2,70) на 100 000 человек в год [3].
Патогенетический механизм поражения перикарда у пациентов после COVID-19 до конца еще не установлен. Но известно, что вирус проникает в организм путём взаимосвязи с рецепторами АПФ 2 типа. Воздействие SARS-Cov-2 на сердце осуществляется через прямые эффекты – активирует системную воспалительную реакцию с инфильтрацией перикарда макрофагами, нейтрофилами и лимфоцитами, поражает эпителиальные и эндотелиальные клетки мелких сосудов. Второй путь опосредованного влияния за счет активации провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, фактор некроза опухолей (TNF)-α и др.) с нарушением коагуляции и иммунных процессов, стимуляции воспалительного процесса в перикарде [3].
Наиболее частые причины острого перикардита
По данным Европейского общества кардиологов 2015 г. острый перикардит – это воспалительный перикардиальный синдром с/без перикардиального выпота [1]. Этот диагноз, который мы можем поставить в случае, если он подтвержден двумя из четырех перикардиальных синдромов, к которым относят:
1. Перикардиальная сердечная боль (85-90% случаев).
2. Шум трения перикарда (до 33% случаев).
3. Новые изменения ЭКГ: распространенная элевация сегмента ST или депрессия сегмента PR в острую фазу (до 60% случаев).
4. Перикардиальный выпот – новый или прогрессирующий (до 60% случаев)
Какие лабораторные диагностические маркеры подтверждают диагноз перикардита?
Острый перикардит – это воспалительный процесс, поэтому выявляем признаки воспаления с помощью ЗАК с повышением уровня лейкоцитов и СОЭ (85% случаев), также определяем уровень С-реактивного белка, который повышен почти у 80–90% пациентов, уровень прокальцитонина при подозрении бактериального осложнения .
При сочетании перикардита с миокардитом могут быть положительными маркеры повреждения миокарда (тропонин Т, I; МВ-КФК) и NTproBNP как показатель сердечной недостаточности (СН).
Диагностические критерии перикардита
Особенно ценным показателем поражения миокарда при проведении дифференциальной диагностики между острым коронарным синдромом (ГКС) и острым перикардитом является показатель высокочувствительного тропонина I (hs-TnI), используемый в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 г. протоколом 0/1 или 0/2 часа [2].
С 2021 года МЛ ДІЛА выполняет исследования Access hs-TnI с помощью анализатора BECKMAN COULTER, который имеет следующие преимущества:
Определены новые референтные значения hs-TnI:
Согласно рекомендациям ассоциации СН Европейского общества кардиологов (ESC), утвержденным в 2021 г., определение уровня BNP/NT-proBNP в плазме крови рекомендуется использовать в качестве начального диагностического теста у пациентов с симптомами, указывающими на СН [5]. Повышенные концентрации данного маркера подтверждают диагноз СН и полезны для прогнозирования, а также могут определить дальнейшую тактику лечения.
В июле 2021 года ДІЛА использует определение NT-proBNP на базе анализатора Atellica (реагенты Siemens), что позволяет повысить диагностическую точность исследования, а именно:
При наличии клинических симптомов или клинического подозрения вирусной этиологии перикардита дополнительно рекомендовано проведение ПЦР-тестирования наиболее распространенных кардиотропных вирусов: SARS-CoV-2, ВИЧ или ЦМВ Парвовирус В19, вирус герпеса человека-6, вирус Эпштейн-Бара, энтеровирусы, вирус.
При наличии одного или нескольких критериев высокого риска (лихорадка > 38 °C, подострое начало симптомов, большой перикардиальный выпот с признаками тампонады или без них, недостаточный ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или аспирин после 1 недели лечения) следует рассмотреть возможность более широкого обследование[1]. То же касается пациентов с рецидивирующим острым перикардитом, причиной которых становятся вторичные заболевания.
К дополнительным лабораторным показателям диагностики вторичного осложненного перикардита относят: креатинин, мочевину для оценки функции почек; квантифероновый тест для диагностики туберкулеза; ревмапробы (ревматоидный фактор, антистреполизин О) и серологические маркеры аутоиммунных заболеваний: антинуклеарные антитела – АНА скрининг, антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA); гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).
Какие основные обследования необходимо сделать пациенту при подозрении на перикардит?
Для постановки диагноза обязательными обследованиями являются:
ЭКГ является ценным инструментом для диагностики острого перикардита, с помощью которого можно выявить классические признаки перикардита: вогнут подъем сегмента ST с отсутствием реципроктной депрессии сегмента ST и депрессию сегмента PR. Также могут быть обнаружены депрессия сегмента ST в отведении aVR, V1, отсутствие развития зубца Q, инверсия зубца Т.
Другой обязательный метод исследования это трансторакальная ЭхоКГ с допплерографией, позволяющая диагностировать поражение перикарда, определить количество перикардиального выпота, поражение миокарда, исключить клапанную патологию сердца. В большинстве случаев перикардиты после COVID-19 (~80%) выпот небольшой, реже умеренный (12%) или большой (8%) с признаками тампонады сердца (1%) или без них.
МРТ очень важен метод диагностики, позволяющий нам дополнительно диагностировать еще и миокардит (рис. 3).
Какие основные показатели мы оцениваем на МРТ сердца?
Это выявление отека, утолщение листьев и позднее контрастирование перикарда на взвешенных Т1 и Т2 изображениях. Выявление только позднего контрастирования и утолщения листьев перикарда свидетельствует о хронизации воспалительного процесса, а парадоксальное движение межжелудочковой перепонки может являться специфическим признаком констриктивного перикардита.
Относительно лечения острого перикардита по рекомендациям Европейского общества кардиологов 2015 г. к препаратам первой линии относят НПВП (ибупрофен, аспирин) в высоких дозах с добавлением колхицина в дозировке 0,5 мг однократно (<70 кг) или 0,5 мг 2 раза (≥70 кг) [1]. Колхицин – это препарат с высокой доказательной базой, имеет провоспалительный эффект и профилактирует появление рецидивов (ИА). ГКС – это препараты второй линии, они имеют низкий уровень доказательности лечения перикардита, поэтому используются в случаях неэффективности лечения, резистентности или противопоказаний к терапии первой линии (IIаС). Антагонисты рецепторов интерлейкина 1 (анакинра и риноласепт), внутривенные иммуноглобулины и азатиоприн рекомендованы пациентам с рефрактерным рецидивирующим перикардитом [4].
Источники: