Решение клинической задачи «Скрининг на гиперкортицизм» – все ли исследования одинаково информативны

Термин «эндогенный гиперкортицизм» объединяет несколько заболеваний, которые при несвоевременной диагностике и лечении приводят к инвалидизации и высокой смертности больных. 

Это гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые заболевания: 

• болезнь (гипофиз) и синдром (надпочечники) Иценко-Кушинга; 
• эктопический КРГ-синдром (кортикотропин-рилизинг гормон); 
• эктопический АКТГ-синдром. 

​​​​​​​​​​​​​​

Однако повышение уровня кортизола в крови могут вызвать и другие состояния: 

• ятрогенные воздействия; 
• поликистоз яичников (ПКЯ); 
• гипотиреоз (снижение катаболизма); 
• гипертиреоз; 
• гипогликемия; 
• ожирение; 
• депрессия; 
• ВИЧ-инфекция (у взрослых); 
• цирроз печени (снижение катаболизма); 
• декомпенсированный сахарный диабет. ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Симптомы гиперкортицизма

Гиперкортицизм может иметь непрерывное или циклическое течение, интенсивность симптоматики колеблется от субклинических до быстро прогрессирующих тяжелых клинических проявлений. 

Портрет пациента:  

• лунообразное лицо; 
• «бычий горб» на задней поверхности шеи у 100% пациентов; 
• увеличение массы тела; 
• абдоминальное ожирение у 90%;  
• мышечная слабость (проксимальная миопатия) у 90-95%; 
• артериальная гипертензия у 80%; 
• нарушение толерантности к глюкозе; 
• сахарный диабет у 40-90%; 
• гирсутизм у 80%; 
• нарушение менструального цикла; 
• тонкая кожа, стрии; 
• склонность к образованию подкожных кровоизлияний у 70%; 
• нарушение настроения у 70%; 
• остеопороз у 50%. 

​​​​​​​​​​​​​​

Показания для скрининга

В медицинских руководствах скрининг на гиперкортицизм регламентирован при наличии следующих признаков: 

• симптомы, не соответствующие возрасту (например, остеопороз и артериальная гипертензия у молодых); 
• у пациентов с клиническими проявлениями гиперкортицизма; 
• у пациентов с инциденталомами надпочечников; 
• дети с отставанием в росте и увеличением массы тела. 

Учитывая тот факт, что лечение зависит от причины, врачам крайне необходимо соблюдать требования регламентирующих документов для правильной диагностики. 

Лабораторные исследования 

Для оценки функционального состояния коры надпочечников регламентированы: 

• исследование уровня кортизола в различных биоматериалах (в сыворотке, суточной моче, слюне); 
• исследование уровня адренокортикотропного гормона; 
• проведение стимулирующих/ингибирующих проб.  

Исследования не являются диагностически равнозначными, поэтому для этапа скрининга именно на гиперкортицизм требования четко прописаны в медицинских руководствах, таким образом врачи разных специальностей могут диагностировать гиперкортицизм амбулаторно. 

Правила подготовки к исследованиям

Для исключения интерферирующих воздействий на лабораторный этап пациенту необходимо соблюдать требования правил подготовки. 

Ограничением для всех лабораторных методов диагностики эндогенного гиперкортицизма является влияние на результат следующих факторов: 

1. Ятрогенный гиперкортицизм: использование глюкокортикоидов (перорально, ректально, ингаляционно, инъекционно, местно – в том числе в виде кожных кремов, травяных лекарств, «тоников» с отбеливающими агентами, внутрисуставных и невральных инъекций, а также – применение мегестрола). 

2. Состояния, при которых интерпретация результатов затруднена или невозможна:  

• беременность; 
• острые инфекционные заболевания;  
• выраженное обострение хронических заболеваний;  
• тяжелые соматические заболевания (почечная и печеночная недостаточность), терминальные состояния, острые периоды инсульта и инфаркта;  
• злокачественные новообразования;  
• тяжелые психические расстройства; злоупотребление алкоголем;  
• ненормированный сон (суточный график работы, частая и/или резкая смена часовых поясов).​​​​​​​ 

Алгоритмы скрининга

В соответствии с принципами доказательной медицины в регламентирующих документах указаны алгоритмы, обеспечивающие получение достоверного результата скрининга на гиперкортицизм. Врачу необходимо назначать исследование уровня именно кортизола в соответствующем биоматериале в соответствующее время: 

• определение свободного кортизола в суточной моче – дважды в разные дни. 10% кортизола в крови циркулирует в свободном состоянии и выделяется с мочой в неизмененном виде. Однако из-за возможного наличия у пациента циклического синдрома Кушинга однократное исследование может быть ошибочным, регламентированным является проведение исследования дважды. 
• исследование уровня ночного кортизола в слюне – дважды в 23:00-24:00 в разные дни. Изменения концентрации кортизола в крови и слюне однонаправлены. Исследование кортизола в слюне имеет преимущества перед исследованием в крови: слюна содержит свободный кортизол, биоматериал является стабильным, сбор биоматериала является комфортной процедурой для пациента. 
• проведение дексаметазонового подавляющего теста (ДПТ – 1 мг в 23:00). На уровень кортизола в крови существенно может влиять психосоматическое состояние пациента, поэтому исследование утреннего или случайного уровня кортизола в крови не отражает функциональное состояние оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники. 

Длительный тест с дексаметазоном (ДПТ 48-часовой/ДПТ – 2 мг) реже используется на поликлиническом этапе из-за определенных технических сложностей. 

Диагностические уровни результатов

Лабораторный скрининг гиперкортицизма – диагностические уровни результатов: 

1. Свободный кортизол в суточной моче (два измерения в разные дни). Выше верхнего референтного значения (58-403 мкг/24 часа) 
2. Ночной кортизол в слюне (два измерения в 23:00-24:00 в разные дни). Более 1,45 нг/мл 
3. Дексаметазоновый ингибирующий тест (ДИТ) –1 мг дексаметазона per os в 23:00. Кортизол в сыворотке крови утром более 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) после приема 1 мг дексаметазона 
4. Дексаметазоновый ингибирующий тест (ДИТ) 48-часовой с 2 мг дексаметазона (длинный тест с дексаметазоном). Кортизол в сыворотке крови утром более 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) после приема 2 мг дексаметазона 

Распространенные ошибки

Распространенными несоответствиями в ходе оценки результатов скрининга на гиперкортицизм являются следующие: 

• неучет интерферирующих факторов; 
• нарушение условий преаналитической подготовки; 
• исследование кортизола в слюне однократное и/или проведение не в ночное время (такие результаты не подлежат интерпретации); 
• отсутствие контрольного определения уровня свободного кортизола в суточной моче или ДПТ 1 мг после получения одного аномального результата определения уровня кортизола в слюне. 

Несоблюдение алгоритма исследований кортизола влияет на достоверность результатов и возможность правильной оценки функционального состояния оси гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников. 

Источники

1. Настанова 00516. Синдром Кушинга https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3352 
2. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J. Treatment of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug;100(1):2807-31. 
3. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al. The diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40. 

Другие новости Все новости

25.08.2025

С заботой о самом важном! Встречайте новое отделение ДІЛА в Киеве!

22.08.2025

Новое отделение ДІЛА в Киеве открыто! Ждем вас на качественную лабораторную диагностику!

15.08.2025

COVID-19: Защитите себя и родных