Лечение и диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациентов с ишемической болезнью сердца

Инфекция Helicobacter pylori давно признана ведущим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оставаясь одним из ключевых предикторов желудочно-кишечных кровотечений. Своевременная эрадикация способна существенно снизить риск тяжелых осложнений.

Особое значение эта проблема приобретает у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым назначается длительная антитромбоцитарная терапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, в частности после ургентного стентирования по поводу острого инфаркта миокарда.

У таких больных H. pylori и антитромбоцитарные препараты действуют в одном направлении, усиливая риск поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Это сочетание создает «двойную угрозу», которая затрудняет ведение пациентов и требует внимательного подхода к диагностике и профилактике.

Доказательная база и клинические рекомендации

Стратегия тестирования и лечения пациентов на ПАТТ (двойной антитромбоцитарной терапии) описана в ведущих клинических учреждениях:

• Маастрихт V/Флоренция (2016)
• Маастрихт VI/Киото (2020) - обновленный консенсус

Ключевая рекомендация консенсусов: Перед началом длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту, или двойной антитромбоцитарной терапией (например, аспирин + клопидогрель), пациентам с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений рекомендуется проведение тестирования на наличие H. pylori.

Рассмотрим клинический случай.
Анамнез заболевания
Пациент: мужчина, 65 лет

Диагностические соображения и стратегия

Оценка риска ЖКТ-осложнений. Пациент имеет множественные факторы риска согласно клиническому руководству «Пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки» (2023):

Таблица факторов риска*:

*Утверждение 7.3 (новая версия 2021): Факторами риска возникновения гастродуоденальных язв являются возраст > 60 лет, язвенная болезнь в анамнезе и наличие причин язвы (см. таблицу).

Также Европейское общество кардиологов в сотрудничестве с Европейским обществом гастроэнтерологии, гепатологии и питания (UEG) рекомендуют оценивать риски ЖКТ-осложнений у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию. Общая позиция заключается в том, что Helicobacter pylori (H. pylori) и низкодозовый аспирин являются независимыми факторами риска возникновения язв и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. При их сочетании риск значительно возрастает.

Клиническое решение о диагностической стратегии

Семейный врач предложил ФГДС для определения проблем с желудком и предупреждения возможных осложнений терапии. Пациент отказался от инвазивного обследования.

Юридический аспект: Врач не имеет права проводить ФГДС без согласия пациента, если нет прямой угрозы жизни. В большинстве случаев ФГДС является плановой процедурой, и отказ пациента не может быть проигнорирован.

Современное диагностическое решение от ДІЛА: Комплекс №231 «Гастрокомплекс» — альтернатива ФГДС.

Пациенту предложен современный лабораторный комплекс для оценки состояния слизистой оболочки желудка по серологическим показателям.

Состав исследования:

• Пепсиноген I и II
• Соотношение пепсиноген I/II
• Гастрин-17 (количественный)
• Helicobacter pylori, антитела IgG

Преимущества серологической диагностики

Гастрокомплекс от ДІЛА - это:

• Скрининговое комплексное исследование для оценки функции желудка
• Современная альтернатива гастроскопии (ЭФГДС) — метод серологической «биопсии»
• Высокоспецифический метод для пациентов с противопоказаниями к ЭФГДС
• Косвенная оценка состояния слизистой оболочки желудка благодаря серологическим биомаркерам

Клиническая значимость:
На основании полученных результатов все пациенты будут разделены на три группы:

• Пациенты с нормальной слизистой оболочкой желудка
• Пациенты с хеликобактериозом без атрофического гастрита
• Пациенты с атрофическим гастритом

​​​​​​​К бланку результата прилагается таблица с клинической интерпретацией полученных показателей.
По сравнению с гистологией (инвазивность, вариабельность, субъективность, время и стоимость), серология обеспечивает точные и объективные подходы для оценки состояния одновременно всей слизистой оболочки желудка по одному образцу крови. 

Результаты диагностики Гастрокомплекс:

• Пепсиноген I: 150,0 мкг/л
• Пепсиноген II: 16,00* мкг/л (повышен)
• Соотношение пепсиноген I/II: 9,38
• Гастрин-17: 8,10* пмоль/л (повышен)
• H. pylori, антитела IgG: 2,7* Од/мл - положительный

Заключение: Хронический неатрофический (поверхностный, гиперацидный) H.pylori-ассоциированный гастрит.
Персонализированная терапевтическая стратегия

​​​​​​​Определение резистентности к кларитромицину:

Согласно инструкции, кларитромицин является ключевым антибиотиком для эрадикации H. pylori, но при наличии резистентности вероятность успеха лечения очень низкая. Одновременное выявление и идентификация Helicobacter pylori и 3 основных мутаций, вызывающих резистентность к кларитромицину, с помощью ПЦР в реальном времени является доказанной необходимостью перед назначением терапии.

Резистентность к кларитромицину происходит, за очень редким исключением, из-за мутаций в гене 23S рРНК: A2143G, A2142G и A2142C.

Исследование: H. pylori, ДНК методом ПЦР с определением резистентности к кларитромицину
Результат: ДНК Helicobacter pylori обнаружена. Резистентность к кларитромицину не установлена.

Схема эрадикационной терапии
Рекомендуемая стандартная схема на 14 календарных дней:

• ИПП (омепразол/эзомепразол/лансопразол) - 2 р/д
• Амоксициллин 1000 мг - 2 р/д
• Кларитромицин 500 мг - 2 р/д

​​​​​​​

Клиническая логика: Применение систематического выявления резистентности к кларитромицину позволит использовать оптимизированную тройную терапию для 60-90% пациентов в соответствии с рекомендациями EHSG (European Helicobacter and Microbiota Study Group).

Алгоритм ведения пациентов с ИБС на ПАТТ

Пошаговый подход

• Оценка риска: Индивидуальный расчет риска ЖКТ-осложнений с учетом возраста, анамнеза, сопутствующих заболеваний
• Тестирование на H. pylori: Обязательно для пациентов высокого риска
• Лечение: при положительном результате — стандартная схема эрадикации
• Профилактика: назначение ИПП пациентам высокого риска независимо от статуса H. pylori

Безопасное возобновление кардиотерапии
После завершения эрадикационной терапии и подтверждения ее эффективности можно начинать или продолжать прием аспирина/клопидогреля/тикагрелора, значительно снизив риск кровотечений.

Клинические выводы:

• Пациенты с ИБС на ПАТТ имеют существенно повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ
• Инфекция H. pylori сама по себе повышает риск язвенной болезни и кровотечений, который возрастает на фоне антитромбоцитарных препаратов
• Международные рекомендации рекомендуют тестировать и эрадицировать H. pylori у пациентов с факторами риска на антитромботической терапии

​​​​​​​

Итоговая таблица рекомендаций

Практические рекомендации

Для кардиологов:

• Оценивайте риски для ЖКТ перед назначением ПАТТ
• Консультируйтесь с гастроэнтерологом при высоком риске
• Рассматривайте серологическую диагностику как альтернативу ФГДС

Для гастроэнтерологов:

• Используйте современные неинвазивные методы диагностики
• Обязательно определяйте резистентность к кларитромицину
• Координируйте лечение с кардиологами для безопасного ведения пациентов

Этот мультидисциплинарный подход позволяет оптимизировать лечение, обеспечивая необходимую кардиологическую защиту при минимизации гастроинтестинальных рисков.

Другие новости Все новости

01.09.2025

Сентябрь заботы! Позаботьтесь о здоровье с ДІЛА и АНЦ!

01.09.2025

Забота о здоровье с ДІЛА! Дарим скидку 15% на исследования в Киеве!

25.08.2025

С заботой о самом важном! Встречайте новое отделение ДІЛА в Киеве!