горячая линия для пациентов
icon
0 800 217 887
7:00 - 20:00
Консультация врача для пациентов
icon
0 800 219 696
7:00 - 20:00
горячая линия для врачей
icon
0 800 752 180
7:00 - 20:00
Многоканальный телефон для жителей города Киев

Гипертензивные кризы

28.04.2022
Фото - Гипертензивные кризы

 

В условиях военного времени рост количества гипертензивных кризисов предсказуем. Это обусловлено как значительным влиянием стресса, так и снижением возможности доступа к лекарственным препаратам и медицинской помощи.

Основными причинами развития гипертензивных кризов являются нарушение режима приема антигипертензивных препаратов, неадекватная схема антигипертензивной терапии, несоблюдение диетических рекомендаций (избыток соли в рационе), психоэмоциональные нагрузки, а также присоединение/обострение сопутствующих заболеваний, таких как инфекция мочевыводящих путей, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы и др..

Гипертензивный криз – это внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Проявлениями дисфункции со стороны вегетативной системы являются головные боли, покраснение лица, озноб, чувство головокружения.

Органами-мишенями при артериальной гипертензии вообще и гипертензивных кризах, в частности, являются сердце, головной мозг, почки, глаза и артериальные сосуды. В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней гипертензивные кризы делят на неосложненные и осложненные.

Неосложненные кризисы не сопровождаются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней. Такие кризисы представляют потенциальную угрозу жизни больного и требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД. Помощь таким пациентам оказывают в амбулаторных условиях с использованием препаратов для перорального введения.

Усложненные кризисы характеризуются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней. Такие кризисы представляют непосредственную угрозу жизни больного и соответственно требуют немедленного снижения АД (от нескольких минут до 1-2 часов) с помощью парентерального введения препаратов в условиях стационара.

Проявлениями поражения органов-мишеней являются:

  • острая гипертензивная энцефалопатия;
  • внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;
  • острый ишемический инсульт;
  • острый коронарный синдром;
  • острая левожелудочковая недостаточность/ отек легких;
  • расслоение аорты;
  • острая почечная недостаточность;
  • эклампсия;
  • остро возникшее нарушение зрения.
     

Острая гипертензивная энцефалопатия ГЭ) — клинический синдром, возникающий вследствие резкого повышения АД, характеризуется интенсивной длительной головной болью, нарушением сознания, эпилептическими приступами и нарушениями зрения. Продолжается от 2-3 часов до 1-2 суток. В основе лежит расширение сосудов, повышение их проницаемости с развитием отека головного мозга, что сопровождается его гипоксией и ишемией.

Проявлениями ОГЭ есть общемозговые и очаговые симптомы.

Общемозговые симптомы:

  • выраженная головная боль, тошнота, рвота, чувство шума в голове и ушах, головокружение;
  • нарушение зрения в виде ярких пятен, кратковременных выпадений поля зрения или снижение зрения вплоть до слепоты;
  • вегетативно-сосудистые расстройства: гиперемия или бледность лица, боли в области сердца, тахи- или брадикардия, потливость, тревога;
  • при тяжелом течении – нарушение сознания, дезориентация в пространстве и времени, эпилептические приступы, менингеальные симптомы.
     

Очаговые симптомы:

  • снижение болевой чувствительности в области лица, языка;
  • асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов;
  • нарушение чувствительности по гемитипу, нарушение координации, появление патологических рефлексов.
     

При офтальмоскопии – застойные диски зрительных нервов, стазы, мелкие кровоизлияния, расширение вен.

Подобные клинические симптомы также наблюдаются при внутримозговом или субарахноидальном кровоизлиянии и остром ишемическом инсульте. Дополнительными симптомами могут быть парезы/параличи, расстройства речи, бульбарные проявления (нарушение глотания, произношения, гнусность и охриплость голоса).

Для дифференциальной диагностики ОГЭ и острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу необходимо провести МРТ или КТ головного мозга. Наличие кровоизлияния указывает на геморрагический инсульт, зоны ишемического некроза вещества мозга – ишемический инсульт.

Острый коронарный синдром (ОКС) – группа симптомов и признаков, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Этот термин используется как предварительный диагноз. Ключевыми в диагностике ОКС являются данные электрокардиографии (ЭКГ). Выделяют ОКС с устойчивой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. ОКС с устойчивой элевацией ST в большинстве случаев трансформируется в острый ИМ с зубцом Q, а ОКС без элевации – в острый ИМ без зубца Q или нестабильную стенокардию. Острый ИМ без элевации сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии повышением в плазме крови маркеров некроза миокарда (тропонини, КФК, МВ-КФК).

ОКС следует заподозрить при наличии затяжной (более 10 мин) ангинозной боли в покое (давящего характера, загрудинной локализации, иррадиирующей в левую руку, челюсти и не отвечающей на прием нитроглицерина).

Острая левожелудочковая недостаточность/отек легких — тяжелое состояние, возникающее вследствие выхода жидкой части крови из сосудистого русла с последующим поступлением ее через альвеолярно-капиллярную мембрану в альвеолы ​​вследствие повышения давления крови в малом круге кровообращения.

Клиническими проявлениями являются: удушье, рефлекторный кашель, клокотание во время дыхания. Кожа и слизистые бледно-цианотичные, холодные, влажные. Аускультативно над легкими – мелко-, среднепузырчатые влажные хрипы. Наблюдается выделение изо рта пенистой белой или геморрагической мокроты.

Диагностика: пульсоксиметрия – снижение сатурации; рентгенография легких – кардиомегалия, симметричные двусторонние тени над легкими; газы артериальной крови – гипоксемия и гиперкапния.

Расслоение аорты (острый аортальный синдром) возможно в виде одного из 4-х патоморфологических вариантов:

  • отслоение средней оболочки аорты с попаданием крови вне просвета сосуда между слоями аортальной стенки (классическое расслоение);
  • формирование внутристенной гематомы;
  • разрыв аневризмы аорты;
  • пенетрирующая атеросклеротическая аортальная язва.
     

Клинические признаки расслоения аорты:

  • внезапная интенсивная боль в грудной клетке или спине, максимально выраженная в начале приступа;
  • дефицит давления/дефицит пульса в виде периферической или висцеральной ишемии или неврологического дефицита;
  • на рентгенографии грудной клетки – расширение средостения;
  • наличие факторов риска расслоения;
  • другие появления – острая аортальная регургитация (диастолический шум над аортой, данные эхокардиографии), перикардиальный выпот, гемомедиастинум/гемоторакс.
     

Эклампсия — состояние, возникающее во время беременности, родов и послеродовой период, с возникновением судорожной активности и повышением АД до состояния, когда возникает угроза жизни матери и ребенка. Относится к поздним гестозам беременных, возникает на фоне преэклампсии.

На высокий риск эклампсии указывают: интенсивная головная боль, высокая гипертензия (диастолическое АД > 120 мм рт.ст.), тошнота, рвота, нарушение зрения, боли в правом подреберье и/или эпигастральной области.

Главным проявлением эклампсии являются генерализованные тонико-клонические судороги с обмороком, не обусловленные другой мозговой патологией. После завершения клонических судорог беременная впадает в экламптическую кому.

Острая почечная недостаточность (острое повреждение почек (ОПП) — это быстрое, потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы со снижением экскреторной функции почек и развитием мочевого синдрома. Снижение экскреторной функции почек проявляется повышением концентрации креатинина в сыворотке, критериями которого по KDIGO 2012 является повышение на ≥0,3 мг/дл (26,5 ммоль/л) в течение 48 ч или ≥1,5-кратное повышение в течение последних 7 дней.  Одним из первых проявлений мочевого синдрома является олигурия — уменьшение диуреза <0,5 мл/кг/ч В течение 6 часов развивается примерно у половины больных. В зависимости от тяжести, выделяют 3 степени ОПП: 1-й степени - диурез составляет <0,5 мл/кг/ч в течение 6-12 ч, 2-й степени - диурез <0 ,5 мл/кг/ч в течение ≥12 ч и 3-й степени <0,3 мл/кг/ч в течение ≥24 ч или анурия в течение ≥12 ч.

Клиническими проявлениями ОПП являются слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, возникают системные отеки, интерстициальный отек легких и отек головного мозга.

Остро возникшее нарушение зрения может быть проявлением как поражения головного мозга, так и повреждения органа зрения, такого как отслойка сетчатки.

Темпы снижения АД и используемые препараты отличают в зависимости от вида гипертензивного криза и осложнений.

При неосложненном кризе, когда нет признаков поражения органов-мишеней или бессимптомное повышение систолического АД ≥ 220 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 120 мм рт. ст., показан пероральное принятие лекарственных препаратов. С последующим постепенным снижением АД в течение 2-6 часов и назначением/просмотром регулярной антигипертензивной терапии.

Лекарственные препараты для лечения неосложненных кризов

Лекарственный препарат

Доза

Продолжительность действия

Противопоказания

Каптоприл

25 мг п/я или per os можно повторить через 90-120 мин. до 100 мг

Начало действия – 15-30 мин, максимум – 30-90 мин, продолжительность 46 часов

Повышенная чувствительность, отек Квинке в анамнезе, аортальный стеноз, беременность, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, первичный альдостеронизм, трансплантация почки

Клонидин «Клофелин»

0,075-0,3 мг per os

30-60 мин

Острый ИМ, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада ІІ-ІІІ, феохромоцитома, паркинсонизм, беременность, лактация

Пропранолол «Анаприлин»

20-40 мн п/язык

Начало действия 15-30 мин, продолжительность – до 6 часов

Синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II-III, ЧСС<50/мин, бронхиальная астма

Метопролол

«Эгилок»

"Корвитол"

50-100 мг per os

Начало действия 20-30 мин.

Синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II-III, ЧСС<50/мин, бронхиальная астма

Фуросемид

40 мг per os

30-60 мин.

Беременность, передозировка дигиталиса

Торосемид

«Торсид»

«Торадов»

«Трифас»

10-100 мг per os

Начало 5-30 мин, продолжительность 6-8 часов

Нарушение мочеиспускания, печеночная недостаточность, лактация

Нифедипин «Фармадипин»

«Фенигидин»

Начальная доза 2-3 мг, постепенно повышать до достижения эффекта

10-15 мин.

Острая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром

Диазепам

«Сибазон»

«Диазепекс»

1-2 мл в/м

Начало действия 15-30 мин.

Острое отравление алкоголем или седативными, апноэ сна, печеночная, острая дыхательная недостаточность, миастения, закрытоугольная глаукома


При осложненном кризе рекомендовано быстрое снижение АД в течение 30-120 мин. на 15-25% от исходного уровня с помощью препаратов для парентерального введения. В дальнейшем – в течение 2-6 часов снижение АД и поддержание на уровне 160/100 мм рт. ст. Впоследствии – переход на пероральные антигипертензивные препараты.

Основные препараты для лечения осложненных гипертензивных кризов (зарегистрированные в Украине)

Лекарственный препарат

Доза

Продолжительность действия

Противопоказания

Нитроглицерин

5 мкг/мин., повышение на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин до макс. 200 мкг/мин.

Начало 2-5 мин., продолжительность 5-10 мин.

Закрытоугольная глаукома, повышенный ВЧД. Осторожно при нарушениях мозгового, почечного кровообращения

Урапидил «Эбрантил» «Тахибен»

10-50 мг в/в болюс (повторять каждые 5 мин. до понижения АД или до 100 мг), или инфузия макс. 2 мг/мин., поддерживающая доза 9 мг/ч.

Начало 2-5 мин., продолжительность 4-6 час.

Аортальный стеноз, осторожно при патологии почек, печени, у пациентов пожилого возраста

Эсмолол «Библок»

500 мкг/кг погрузочная доза, далее инфузия 50 мкг·кг-1·мин.-1 (макс. 300 мкг·кг-1·мин.-1)

Начало 1-2 мин., продолжительность 10-20 мин.

Бронхиальная астма, ХОБЛ, острая систолическая сердечная недостаточность, брадикардия, блокады сердца

Эналаприлат «Энап»

0,625-1,25 мг в 5 мин каждые 4-6 ч, увеличение дозы на 1,25 мг до макс. 5 мг каждые 6 ч.

Начало 15-30 мин., длительность 12-24 ч.

Беременность, ОПН, стеноз почечных артерий, острый инфаркт миокарда

Метопролол

"Беталок"

5-10 мг медленно

Начало 3-5 мин.

Бронхиальная астма, ХОБЛ, острая систолическая сердечная недостаточность, брадикардия, блокады сердца

Верапамил

5-10 мг, можно продлить в/в крап. 3-25 мг/ч.

Начало 1-5 мин., продолжительность 10-30 мин.

Кардиогенный шок, брадикардия, тяжелая сердечная недостаточность, АВ блокады II-III, фибрилляция предсердий с WPW-синдромом


Дифференцированный подход к ведению осложненных гипертензивных кризов

Орган-мишень

Начало терапии

Цель терапии

Препараты выбора

Не ​​рекомендованы

Острая гипертензивная энцефалопатия

Начальный уровень АД >140/90 мм.рт.ст.

Снижение срАД на 25% за 8 часов.

Эсмолол

Нитропрусид, гидролазин

Острый ишемический инсульт

При ТЛТ САД >185 или ДАТ >110 мм.рт.ст.

Снижение и поддержание САД <180 и ДАД<105 мм.рт.ст. в течение 24 часов.

Урапидил

Нитропруссид

Без ТЛТ САД >220 или ДАД >120 мм.рт.ст.

Снижение срАД на 10-15% за 2-3 часа, на 15-25% в течение 24 час.

Урапидил

Нитропруссид

Геморрагический инсульт

САД >180 или срАД > 130 мм.рт.ст.

Не повышен ВЧД (<25) – САД <160 и срАД <110 мм.рт.ст. в течение 24 часов.

Повышенное ВЧД (>25) – САД <180, срАД <130 мм.рт.ст. и перфуз. давление ГМ >60-80. Снижение САД до 140 мм.рт.ст. считается безопасным

Урапидил, эсмолол

Нитропрусид, гидралазин

Субарахной

дальное кровотечение

САД > 160 мм.рт.ст.

До операции – снижение и поддержание САД<140 мм.рт.ст., после – САД<200 мм.рт.ст.

Урапидил, эсмолол Нимодипин («Немотан») всем пациентам для предупреждения вазоспазма

Нитропрусид, гидралазин

Острый коронарный синдром

САД > 160 или ДАД > 100 мм.рт.ст.

Снижение срАД на 20-30%

Бета-блокаторы, нитроглицерин

Нитропруссид, эналаприлат

Острая левожелудочковая недостаточность

Начальное АД > 140/90 мм.рт.ст.

Снижение срАД на 20-30%

Нитроглицерин+петлевой диуретик, альтернатива-эналаприлат, урапидил

Эсмолол, метопролол

Расслоение аорты

САД > 120 мм.рт.ст.

САД от 100 до 120 мм.рт.ст., срАД <80 мм.рт.ст. (желательно ЧСС <60/мин)

Эсмолол/

метопролол или дилтиазем/

верапамил + эналаприл, урапидил (при недостаточности бета-блокаторов)

Назначение вазодилататоров к применению бета-блокаторов

Эклампсия

Судороги при АД ≥140/90 мм.рт.ст.

Прекращение судорог, восстановление проходимости дыхательных путей

Магния сульфат

Ингибиторы АПФ

Гиперсимпатикотония (феохромоцитома/кокаин, амфетамины/ отменять клонидина)

Начальное АД>140/90 мм.рт.ст.

Снижение срАД на 20-30%.

Урапидил

Альтернативные: нитроглицерин/ верапамил

Бета-блокаторы без предварительного назначения альфа-блокатора


*ТЛТ – тромболитическая терапия; ВЧД – внутричерепное давление; ДАД – диастолическое АД, САД – систолическое АД, срАД – среднее АД.

Среднее АД рассчитывается по формуле: срАД = (2*ДАТ + САТ) / 3

После оказания неотложной помощи при гипертензивном кризе следует просмотреть ранее назначенную антигипертензивную терапию или рассмотреть ее назначение, если пациент раньше не принимал препараты на постоянной основе.

Обратить внимание на:

  • психоэмоциональное состояние пациента, рассмотреть необходимость дополнительного назначения успокаивающих препаратов для улучшения контроля АД;
  • привлечь пациента к средствам психологической помощи/самопомощи;
  • оценить приверженность пациента к приему антигипертензивных препаратов, подчеркнуть необходимость этого;
  • максимально, в пределах возможности, возврат к активному образу жизни, работе, расширению физической активности. Это способствует уменьшению уровня тревоги и улучшению контроля АД;
  • осмотреть пациента на предмет присоединения/обострения других заболеваний, ухудшающих контроль АД;
  • оценить доступность/наличие назначенных ранее препаратов, при необходимости подобрать доступную замену;
  • просмотр схемы антигипертензивной терапии в направлении ее интенсификации.
     

Источники:

  1. Невідкладні стани при серцево-судинних захворюваннях: алгоритми діагностики та лікування. За ред. Член-кор.НАМН України проф. О.М.Пархоменка, Київ, 2018, 112 С.
  2. Класифікація та стандарти надання медичної допомоги хворим із серцево-судинними захворюваннями. Асоціація кардіологів України, 2021 р.
Скачайте наши приложения
для iOS и Android
Закажите вызов медсестры на дом