Всі поля з позначкою «*» обов’язкові для заповнення.
ПІБ - обов’язково вказувати тією мовою, що зазначена в документах, які посвідчують вашу особу (українська/латиниця).
ДАНІ ПРО ПАЦІЄНТА
Адреса проживання в Україні
МІСЦЕ РОБОТИ, НАВЧАННЯ, ДИТЯЧОГО ЗАКЛАДУ
ДАНІ ПРО ОБСТЕЖЕННЯ
Якщо в переліку населених пунктів при виборі послуги «виклик медсестри додому» відсутня назва населеного пункту, де Ви проживаєте, будь-ласка, оберіть послугу Обстеження в ОДЦ або зателефонуйте оператору контакт-центру для уточнення можливості замовлення даної послуги.
КЛІНІЧНІ ДАНІ
Якщо Ви перетнули державний кордон України, оберіть відмітку ТАК біля графи «Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу Covid-19» , введіть назву країни та введіть дату повернення/перетину кордону для передачі інформації в ЕЛІССЗ ЦГЗ МОЗ України для «Дій вдома».
Дата повернення/перетину кордону
ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНУ УСТАНОВУ ТА ЛІКАРЯ
Якщо на момент заповнення Анкети Ви не пам’ятаєте всієї необхідної інформації – можете її дізнатися перед візитом у відділення чи виїздом медсестри додому та дозаповнити Анкету перед взяттям біоматеріалу.
Без заповненого блоку про медичну установу та лікаря замовлення прийматись не будуть!
Для пошуку медичної установи за місцем проживання можна скористатися:
Забезпечення преаналітичного етапу
1
0
Видача заключення англійською мовою
1
0
Видача заключення англійською мовою ПЛР COVID
1
0
Виклик медсестри додому
1
0
¹Згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати надавача первинної медичної допомоги (ЛПУ), у якого обслуговується особа, для подальшої реєстрації випадку та направлення ф. № 058/о до лабораторного центру МОЗ України. Форма №058/о. містить особисті дані людини, в т.ч. місце роботи/навчання, адресу, вік і т.д., тому всі ці дані є обов’язковими для заповнення в Анкеті.