Заполните Анкету-направление для обследования на COVID-19 онлайн.

(098) 594 00 22 (095) 594 00 22 (093) 594 00 22 0 800 217 887 (044) 364 49 91

Многоканальный телефон для жителей города Киев

Мы задаем стандарты качества и содействуем развитию культуры лабораторной диагностики в Украине во имя здоровья каждого человека

Качественная лабораторная диагностика - залог эффективного лечения

Щира турбота і повага, якісний та безпечний сервіс

Пакеты анализов для оценки состояния органов и систем организма

Многоуровневая поддержка врача в диагностическом поиске лучшего решения

Заполняйте первичные направления в электронном виде

Бескомпромиссная точность и достоверность результатов

Новые предложения для эффективного решения клинических задач

Оставьте заявку и наши менеджеры с вами свяжутся!

Мы обеспечиваем медицинским центрам и страховым компаниям возможность использовать в своей практике уникальный лабораторный продукт высокого качества

Бескомпромиссная точность и достоверность результатов

Индивидуальные условия сотрудничества с учетом потребностей Вашего бизнеса

Укр ENG

Главная
АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ

АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ¹

на лабораторне тестування особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19

Всі поля з позначкою «*» обов’язкові для заповнення.

ПІБ - обов’язково вказувати тією мовою, що зазначена в документах, які посвідчують вашу особу (українська/латиниця).

ДАНІ ПРО ПАЦІЄНТА

Прізвище

Ім'я

По батькові

First name

як у закордонному паспорті

Last name

як у закордонному паспорті

Дата народження

Вік

Прізвище законного представника

Ім'я законного представника

По батькові законного представника

Стать

Контактний телефон/ або зареєстрований в Програмі "Дій дома"

E-mail

Адреса проживання в Україні

Країна

Область

Населений пункт

Район

Вулиця

Номер будинку

Квартира

Місто/село

МІСЦЕ РОБОТИ, НАВЧАННЯ, ДИТЯЧОГО ЗАКЛАДУ

Тип організації

Назва організації

Вкажіть повну назву місця роботи, навчання, дитячого закладу

Адреса організації

ДАНІ ПРО ОБСТЕЖЕННЯ

Дослідження

Замовити термінове виконання ПЛР

Виклик медсестри додому

Обстеження у відділенні

Населений пункт

Якщо в переліку населених пунктів при виборі послуги «виклик медсестри додому» відсутня назва населеного пункту, де Ви проживаєте, будь-ласка, оберіть послугу Обстеження в ОДЦ або зателефонуйте оператору контакт-центру для уточнення можливості замовлення даної послуги.

Відділення ДІЛА

Відобразити на мапі

	Адреса:	Взяття біоматеріалу	Відобразити на мапі

КЛІНІЧНІ ДАНІ

Якщо Ви перетнули державний кордон України, оберіть відмітку ТАК біля графи «Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу Covid-19» , введіть назву країни та введіть дату повернення/перетину кордону для передачі інформації в ЕЛІССЗ ЦГЗ МОЗ України для «Дій вдома».

Причина тестування

Чи перебували у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2?

Так

Нi

Країна перебування

Дата повернення/перетину кордону

Чи контактували з людиною у якої лабораторно підтверджений діагноз Covid-19?

Так

Нi

Невідомо

При COVID-19 важливо вчасно спрогнозувати важкий перебіг, щоб звернутись по лікарську допомогу. Виявити і попередити ризик розвитку ускладнень на тлі коронавірусної інфекції допоможуть:

Мокра печатка

Видача заключення англійською мовою

Додаткові коментарі

ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНУ УСТАНОВУ ТА ЛІКАРЯ

Якщо на момент заповнення Анкети Ви не пам’ятаєте всієї необхідної інформації – можете її дізнатися перед візитом у відділення чи виїздом медсестри додому та дозаповнити Анкету перед взяттям біоматеріалу. Без заповненого блоку про медичну установу та лікаря замовлення прийматись не будуть!

Для пошуку медичної установи за місцем проживання можна скористатися:

• електронною медичною системою HELSI.ME
• для мешканців Києва також портал КМДА

Декларація з лікарем підписана

Так

Нi

ПІБ лікаря

Назва ЛПУ

Адреса ЛПУ

Телефон ЛПУ/лікаря

Замовлення

К-сть, шт

Вартість, грн

Забезпечення преаналітичного етапу

Видача заключення англійською мовою

Видача заключення англійською мовою ПЛР COVID

Виклик медсестри додому

Всього

Замовлення для групи

К-сть, шт

Вартість, грн

Всього, грн

Забезпечення преаналітичного етапу

Видача заключення англійською мовою

Видача заключення англійською мовою ПЛР COVID

Виклик медсестри додому (для групи)

Всього

¹Згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати надавача первинної медичної допомоги (ЛПУ), у якого обслуговується особа, для подальшої реєстрації випадку та направлення ф. № 058/о до лабораторного центру МОЗ України. Форма №058/о. містить особисті дані людини, в т.ч. місце роботи/навчання, адресу, вік і т.д., тому всі ці дані є обов’язковими для заповнення в Анкеті.

Скачайте наши приложения
для iOS и Android

АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ1

ДАНІ ПРО ПАЦІЄНТА

Адреса проживання в Україні

МІСЦЕ РОБОТИ, НАВЧАННЯ, ДИТЯЧОГО ЗАКЛАДУ

ДАНІ ПРО ОБСТЕЖЕННЯ

КЛІНІЧНІ ДАНІ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНУ УСТАНОВУ ТА ЛІКАРЯ

АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ¹