Заполните Анкету-направление для обследования на COVID-19 онлайн.

098 594-00-22 095 594-00-22 093 594-00-22 0 800 217 887 (044) 364 49 91

Многоканальный телефон для жителей города Киев

Мы задаем стандарты качества и содействуем развитию культуры лабораторной диагностики в Украине во имя здоровья каждого человека

Качественная лабораторная диагностика - залог эффективного лечения

Щира турбота і повага, якісний та безпечний сервіс

Пакеты анализов для оценки состояния органов и систем организма

Многоуровневая поддержка врача в диагностическом поиске лучшего решения

Заполняйте первичные направления в электронном виде

Бескомпромиссная точность и достоверность результатов

Новые предложения для эффективного решения клинических задач

Оставьте заявку и наши менеджеры с вами свяжутся!

Мы обеспечиваем медицинским центрам и страховым компаниям возможность использовать в своей практике уникальный лабораторный продукт высокого качества

Бескомпромиссная точность и достоверность результатов

Индивидуальные условия сотрудничества с учетом потребностей Вашего бизнеса

Укр ENG

Главная
АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ

АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ¹

на лабораторне тестування особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19

Всі поля з позначкою «*» обов’язкові для заповнення.

ПІБ - обов’язково вказувати тією мовою, що зазначена в документах, які посвідчують вашу особу (українська/латиниця).

ДАНІ ПРО ПАЦІЄНТА

Фамилия

Имя

Отчество

First name

як у закордонному паспорті

Last name

як у закордонному паспорті

Дата народження

Возраст

Фамилия законного представителя

Имя законного представителя

Отчество законного представителя

Пол

Контактный телефон / или зарегистрирован в Программе "Действуй дома"

E-mail

Адреса проживання

Страна

Область

Населенный пункт

Район

Улица

Номер дома

Квартира

Город/село

МІСЦЕ РОБОТИ, НАВЧАННЯ, ДИТЯЧОГО ЗАКЛАДУ

Тип организации

Название организации

Вкажіть повну назву місця роботи, навчання, дитячого закладу

Адрес организации

ДАНІ ПРО ОБСТЕЖЕННЯ

Исследования

Заказать срочное выполнение ПЦР

Виклик медсестри додому

Обстеження у відділенні

Населенный пункт

Якщо в переліку населених пунктів при виборі послуги «виклик медсестри додому» відсутня назва населеного пункту, де Ви проживаєте, будь-ласка, оберіть послугу Обстеження в ОДЦ або зателефонуйте оператору контакт-центру для уточнення можливості замовлення даної послуги.

Відділення ДІЛА

Відобразити на мапі

	Адреса:	Взяття біоматеріалу	Відобразити на мапі

КЛІНІЧНІ ДАНІ

Якщо Ви перетнули державний кордон України, оберіть відмітку ТАК біля графи «Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу Covid-19» , введіть назву країни та введіть дату повернення/перетину кордону для передачі інформації в ЕЛІССЗ ЦГЗ МОЗ України для «Дій вдома».

Причина тестирования

Находились ли в странах с местной передачей вируса SARS-CoV-2?

Так

Нi

Страна пребывания

Дата повернення/перетину кордону

Контактировали с человеком у которого лабораторно подтвержден диагноз Covid-19?

Так

Нi

Невідомо

Мокрая печать

Выдача заключения на английском языке

Дополнительные комментарии

ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНУ УСТАНОВУ ТА ЛІКАРЯ

Згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати вашого лікаря та надати всю обов’язкову інформацію для подальшої реєстрації випадку та направлення ф. № 058/о до лабораторного центру МОЗ України. Форма №058/о. містить особисті дані людини, в т.ч. інформацію про медичну установу та лікаря і т.д., тому всі ці дані є обов’язковими для заповнення в Анкеті.

Якщо на момент заповнення Анкети Ви не пам’ятаєте всієї необхідної інформації – можете її дізнатися перед візитом у відділення чи виїздом медсестри додому та дозаповнити Анкету перед взяттям біоматеріалу. Без заповненого блоку про медичну установу та лікаря замовлення прийматись не будуть!

Декларация с врачом подписана

Так

Нi

ФИО врача

Название ЛПУ

Адрес ЛПУ

Телефон ЛПУ/врача

Замовлення

Заказ

Кол-во, шт

Стоимость, грн

Обеспечение преаналитического этапа

Выдача заключения на английском языке

Вызов медсестры на дом

Всего

Заказ для группы

Кол-во, шт

Стоимость, грн

Всего, грн

Обеспечение преаналитического этапа

Выдача заключения на английском языке

Вызов медсестры на дом (для группы)

Всего

¹Згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати надавача первинної медичної допомоги (ЛПУ), у якого обслуговується особа, для подальшої реєстрації випадку та направлення ф. № 058/о до лабораторного центру МОЗ України. Форма №058/о. містить особисті дані людини, в т.ч. місце роботи/навчання, адресу, вік і т.д., тому всі ці дані є обов’язковими для заповнення в Анкеті.

Скачайте наши приложения
для iOS и Android

АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ1

ДАНІ ПРО ПАЦІЄНТА

Адреса проживання

МІСЦЕ РОБОТИ, НАВЧАННЯ, ДИТЯЧОГО ЗАКЛАДУ

ДАНІ ПРО ОБСТЕЖЕННЯ

КЛІНІЧНІ ДАНІ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНУ УСТАНОВУ ТА ЛІКАРЯ

АНКЕТА-НАПРАВЛЕННЯ¹